老年人居家用药需求调查问卷
【问卷导语】
尊敬的受访者:
您好!我们正在开展一项关于老年人用药管理需求的调研,目的是了解老年人在日常用药中遇到的困难。本问卷采用匿名方式,所有数据用于学术研究和项目分析,不会泄露您的个人信息。问卷大约需要8–10分钟,感谢您的参与!
1. 您的年龄
60-65
66-70
71-75
76-80
80以上
2. 您的性别
男
女
3. 您的文化程度
不识字
识字
很少
小学
初中
高中及以上
4. 您目前的居住情况
独居
与老伴同住
与子女同住
与老伴和子女同住
其他
5. 您目前患有几种慢性病?
1种
2种
3种
4种及以上
没有
6. 您目前每天服用几种药物?(包括处方药、非处方药、保健品、中成药)
1-2种
3-4种
5-6种
7种以上
没有
7. 您平时主要由谁帮您准备或提醒吃药?
自己
老伴
子女
其他家人
没人帮,全靠自己
8. 最近一个月,您有没有忘记吃药的情况?
从来没有
偶尔(每月1-2次)
经常(每周都有)
9. 您会因为感觉“症状好了”就自己停药或减量吗?
不会
偶尔会
经常会
10. 您会不会同时吃不同医生开的药?
不会,我会问清楚
偶尔会,不太确定能不能一起吃
经常这样,没人告诉我
11. 您有没有出现过吃完药后不舒服的情况?(头晕、胃不舒服、心慌等)
没有
有过,但不严重
有过,比较难受
12. 您的药平时放在哪里?
固定的柜子抽屉
厨房或灶台旁
窗台
随手放,不固定
13. 您家里有没有过期的药?
没有
有,但我会定期清理
有,很久没清理了
不清楚哪些过期了
14. 您怎么处理不再吃的药或过期药?
扔垃圾桶
留着,万一以后要用
不知道该怎么处理
交给药店回收
15. 您会不会把药片掰开或磨碎吃?
不会
有些药会,因为吞不下去
经常这样
没注意过
16. 药品说明书上的字,您看得清楚吗?
看得清
字太小,看不清
看不懂,字认识但不明白意思
17. 您主要通过什么途径了解怎么吃药?(可多选)
医生口头交代
药师交代
看说明书
问子女
凭经验
18. 如果同时吃几种药,您知道它们之间会不会“打架”(相互作用)吗?
知道,我会留意
不太清楚
完全没想过这个问题
19. 您平时用智能手机吗?
会用微信
只会接打电话
基本不用
20. 如果有一个手机上的小工具,能提醒您吃药、告诉您药能不能一起吃,您愿意试试吗?
愿意
不太愿意,怕麻烦
看情况
21. 您最希望这个工具帮您做什么?(可多选)
按时提醒吃药
告诉我两种药能不能一起吃
帮我记录吃了什么药
让子女能看到我的用药情况
方便买药
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