小三班幼儿心理健康调查表

尊敬的各位家长，为了解孩子们目前的心理状况，使老师们能够有针对性地对幼儿进行心理健康教育，有效促进幼儿身心健康发展,特编制此问卷。请家长们根据真实情况，如实填写此调查问卷，在对应的○内打√,感谢您的配合。

1. 1.幼儿班级:________________________

2. 2.幼儿姓名:________________________

3.幼儿性别

○男○女

4.幼儿在家能否主动与家人说在园的所见所闻?

○经常○偶尔○不会

5.幼儿在家遇到或看到开心或不开心的事情会不会主动表达?

○会用表情和语言主动表达出来○会用语言表达出来○不会

6.幼儿受了委屈表现如何?

○主动向大人哭诉○大人询问后能倾诉○独自生闷气

7.家里来了客人，幼儿会不会怕生?

○不会○偶尔○会

8.看到一群小朋友在玩游戏，幼儿的表现?

○主动过去参与游戏○在大人的带领下能参与游戏○想去，但不敢参与

9.去超市里看到喜欢的玩具，家长不同意买时，幼儿的表现?

○家长讲明理由后，能放下玩具离开○家长说不同意后，默默放下玩具离开○大哭大闹直到买为止

10.幼儿与其他小朋友一起玩耍时，幼儿的表现?

○能和其他小朋友友好相处，发生矛盾也会协商解决○和其他小朋友在一起玩耍，时间长了偶尔会发生矛盾、争吵○和其他小朋友一起玩耍时，经常会发生矛盾、争吵，甚至动手打人

11.幼儿无故被别的小朋友推了一下，幼儿的表现?

○表示不满，语言警告人○报复，反推一下○不敢表示不满

12.幼儿近期有无情绪低落，有时会无缘无故闷闷不乐?

○没有○偶尔○经常

13.幼儿近期有无沉迷电子产品?

○无○有

14.幼儿与父母关系是否和谐?

○是○否

15.幼儿是否孤僻、不合群、不愿意参加集体活动?

○没有○偶尔○经常

16.幼儿有无常出现失眠，精神状态不佳?

○无○有

17.幼儿是否容易被激怒，爱发火，固执、任性?

○没有○偶尔○经常

18.幼儿是否喜欢缠着大人或过分依赖大人?

○没有○偶尔○经常

19.幼儿是否注意力不集中，做事有头无尾?

○没有○偶尔○经常

20.幼儿有无遭遇重大生活变故?

○无○有

21.家庭情况?

○经济困难○留守儿童○外来务工人员子女○单亲家庭○无特殊情况

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