校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷(家长版)
尊敬的家长:为全面排查校园欺凌、同学间矛盾纠纷等安全隐患,保障学生身心健康,特开展本次家校联合排查。本问卷由家长填写观察、了解到的孩子情况及家庭视角诉求,学校将严格保密,数据仅用于矛盾纠纷排查与家校育人优化。请客观反馈。校园欺凌定义:指发生在学生之间,蓄意或恶意通过肢体、语言、网络、孤立等手段实施欺负、侮辱、排挤,造成另一方人身伤害、财产损失或心理伤害的行为,包含肢体欺凌、语言欺凌、社交孤立、网络欺凌、财物欺凌等。
1、家长姓名【填空题】
2、孩子姓名【填空题】
3、孩子性别【单选题】
A、男
B、女
4、孩子年级班级【填空题】
5、您的孩子是否清楚校园欺凌的具体表现和危害?【单选题】
A、完全清楚
B、基本了解
C、不太清楚
D、完全不了解
6、您孩子所在班级/学校是否开展过防欺凌主题教育、班会、讲座?【单选题】
A、经常开展
B、偶尔开展
C、很少开展
D、从未开展
E、不太清楚
7、学校是否公布学校欺凌防治电话,您是否知晓校园内设置的欺凌举报信箱位置?【单选题】
A、是
B、否
C、不太清楚
8、您认为校园欺凌行为会带来哪些影响?
A、伤害学生身心健康,造成自卑、恐惧、焦虑等心理问题
B、影响学习状态,导致成绩下滑、厌学逃学
C、破坏班级、校园和谐氛围
D、引发同学间长期矛盾,激化冲突
E、触犯校规校纪,严重者承担法律责任
F、无明显影响
9、日常沟通中,孩子是否主动提及过校园同学矛盾、被欺负、被排挤等情况?【单选题】
A、从未提及
B、偶尔提及
C、多次提及
10、学校是否向您宣传过校园欺凌防治的有关知识?【单选题】
A、从未宣传
B、每学期至少一次
C、多次宣传
11、您是否向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷?【单选题】
A、有
B、没有
12、若您向学校反映过,请说明具体情况【填空题】
13、近期孩子是否出现以下异常行为、情绪状态?
A、情绪低落、焦虑、易怒,频繁哭闹、发脾气
B、厌学、不想上学、找借口请假逃学
C、成绩突然大幅下滑、注意力不集中
D、沉默寡言、自卑胆小、不愿与人交流
E、个人文具、财物频繁丢失、损坏,身上莫名出现伤痕
F、睡前失眠、多梦、恐惧上学,不愿提及校园生活
G、无任何异常状态
14、您判断孩子在校是否存在被欺凌、被孤立、与人结怨等安全隐患?【单选题】
A、完全没有
B、疑似存在隐患
C、明确存在相关问题
15、若存在相关问题,您了解的具体情况是?(时间、人物、事件经过,无则填“无”)【填空题】
16、您是否教育引导过孩子如何应对校园矛盾、防范校园欺凌?【单选题】
A、经常教育,明确告知应对方法和求助渠道
B、偶尔提及,简单提醒
C、从未专门教育过
17、您认为当前校园防欺凌、矛盾纠纷化解工作存在哪些不足?
A、防欺凌宣传教育力度不足,学生认知不足
B、班级同学矛盾排查不及时,隐患发现滞后
C、问题处置力度不够,惩戒、整改不到位
D、家校沟通不及时,家长无法及时掌握孩子校园状态
E、整体工作完善,无不足
F、其他问题
18、面对校园矛盾和欺凌隐患,您最需要的支持是?
A、学校常态化开展防欺凌教育、心理疏导课程
B、老师加强班级管理,及时调解同学矛盾
C、建立畅通的求助渠道,保障学生隐私与安全
D、加强欺凌行为惩戒力度,杜绝违规行为
E、加强家校联动,及时反馈学生异常情况
F、心理老师介入,为受影响学生提供心理帮扶
19、对于学校防范校园欺凌、化解学生矛盾纠纷工作,您有哪些意见和建议?【填空题】
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