云南省临沧市双江县拉祜族佤族居民健康贫困脆弱性调查问卷

本问卷旨在科学评估双江谢拉户族佤族居民的健康贫困脆弱性现状，为精准制定帮扶政策提供依据。所有数据仅用于学术研究，严格保密问卷设计基于权威文献与实证研究，确保问题与赋值的科学性与可靠性。感谢您的支持与配合！

第一部分 个人基本特征

1. 性别
2.   年龄：___  岁
3. 民族
4. 文化程度
5. 婚姻状况
6. 职业类型
7. 居住类型

第二部分 家庭成员健康状况

8. 家庭常住人口数（全年共同居住≥6个月）___ 人
9. 家中是否存在长期服药慢性病患者（心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病）
10. 最长慢性病患病年限（填写数字）:________年
11. 家中是否有残疾人、失能长期病患
12. 家庭成员近1年内是否住院
13. 此题只能选否

第三部分  个人健康状况及健康行为

14. 自评健康状况
15. 身高：_________  cm
16. 体重：_________  kg
17. 慢性病患病情况（确诊半年以上）（高血压、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、哮喘、糖尿病等）
18. 最长慢性病患病年限（填写数字）:________年
19. 每周有意识锻炼次数
20. 吸烟情况
21. 饮酒情况
22. 是否定期参加健康体检
23. 常关注健康保健知识
24. 合理安排饮食
第四部分 医疗保障与就医可及
25. 医疗保险参保类型
26. 日常首选就医机构
27. 村卫生室数量: ______ 个
28. 居住地距离最近医疗机构距离
29. 医生水平满意度
30. 药品种类满意度

第五部分 社会支持与家庭缓冲

31. 养老保险参保情况
32. 子女经济、生活照料支持
33. 是否享受村集体/政府健康帮扶（慢病补贴、免费体检救助等）
34. 近三年家庭是否因自然灾害产生经济损失

第六部分 家庭收支情况

35. 近1年是否发生医疗借贷（看病借钱）
36. 家庭主要收入来源
37. 家庭全年总收入（含种养、务工、养老金、各类补贴）:________元
38. 家庭全年总消费支出（衣食住行、教育、人情全部开销）:________元
39. 家庭全年自付医疗总支出（医保报销后自费部分）:________元
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