贵州省社区养老服务设施利用情况调查问卷

尊敬的站点负责人：
        您好！我们是重庆医科大学贵州社科课题组，正在开展贵州省养老服务体系建设的调查研究。本问卷旨在了解社区养老服务设施的运营及利用情况，为我省完善社区养老服务网络提供参考。问卷信息仅用于学术研究，我们将严格保密贵站点的相关信息。感谢您的支持与配合！
第一部分：设施基本信息
1.站点名称：
2.站点所在地：
3.站点所在区域类型：
4. 4.站点所在社区（村）总人口：___ 人 ， 其中 60 岁以上：___ 人 ， 65 岁以上 ___ 人。
5.站点设施类型：
6. 6.站点建设时间：_________年
7. 7.站点建筑面积：_________平方米
8.站点的建设 / 投资来源：
9.站点的运营方式：
第二部分：服务项目与利用情况
10.站点提供的服务项目：
11. 11.站点目前日均服务老年人次：_________人次/天
12-1.近一个月内，各类服务的日均服务人次（人次/天）：
日间照料
助餐
文化娱乐
健康管理
精神慰藉
助洁
助浴
助医
其他（请先填写具体的服务名称，再写日均服务人次）
12-2.近一个月内，各类服务是否收费：
  • 是
  • 否
日间照料
助餐
文化娱乐
健康管理
精神慰藉
助洁
助医
其他
12-3.近一个月内，各类服务的收费标准（如有）：
日间照料
助餐
文化娱乐
健康管理
精神慰藉
助洁
助浴
助医
其他（请先填写具体的服务名称，再写收费标准）
15. 13.站点服务覆盖的老年人总数（登记在册 / 常来常往）：_________人   
14.经常使用站点服务的老年人中，主要群体为：
15.站点是否开展了上门探访 / 关爱巡访服务（特别是针对农村留守老人、失能老人等不便到站的群体）：
第三部分：人员配置
18. 16.站点工作人员总数：_________人
19. 17.工作人员构成（按主要职责归类，同一人只归入一个类别，请勿重复统计）：
专职工作人员：___ 人，兼职工作人员：___ 人，志愿者：___ 人
20. 18.专职工作人员中：持有社工证：___ 人，持有养老护理员证：___ 人
19.站点是否有固定的志愿者队伍：
20.站点是否有养老互助员（指本村 / 社区选聘的、依托邻里关系开展互助服务的本土人员）：
23. 21.站点工作人员月平均工资（专职）：_________元/月
第四部分：运营成本与资金来源
24. 22.站点上一年度运营总成本：_________万元（或近12个月运营总成本：_________万元）
25. 23.运营成本主要构成（请填写大致百分比，合计应约100%）：
人员工资：约 ___% ，房屋租金 / 维护：约 ___% ，餐食 / 物资采购：约 ___% ，水电气等运营费用：约 ___% ，活动组织费用：约 ___% ，其他：约 ___%
26. 24.站点上一年度运营总收入：_________万元（或近12个月运营总收入：_________万元）
27. 25.收入来源构成（请填写大致百分比，合计应约100%）：
政府运营补贴：约 ___% ，政府购买服务项目：约 ___% ，服务收费：约 ___% ，社会捐赠：约 ___% ，社区 / 村集体支持：约 ___% ，其他：约 ___%
26.站点目前是否享受以下政府支持：
第五部分：运营困难与发展需求
27.站点运营中面临的主要困难，请从以下选项中选择5项，并按重要程度从高到低排序，第一位为最困难：
28.站点目前最急需的支持是：
29.站点是否有与上级养老服务设施的联动机制（如向乡镇养老服务中心转介、与县级养老机构合作等）：
30.您认为当前社区养老服务设施最迫切需要解决的问题是什么？
31.您对完善贵州省社区养老服务有什么建议？
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