凤凰小学校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷

亲爱的同学、尊敬的家长： 为全面排查校园欺凌、同学间矛盾纠纷等安全隐患，筑牢平安校园防线，切实保障每一位学生的身心健康、人身安全和合法权益，特开展本次家校联合排查问卷调研。
 学校将对本次填写内容严格保密，所有数据仅用于学校矛盾纠纷排查、化解矛盾纠纷及家校育人优化，不做任何其他用途。 请同学如实表达自身真实情况，家长客观反馈观察发现的问题，真诚、真实作答即可，感谢您的配合与支持！
 填写说明：本问卷由学生、家长共同完成，学生填写个人感受、校园经历相关内容，家长填写观察、了解到的孩子情况及家庭视角诉求。
1. 学生姓名
2. 学生性别
3. 学生年级：___ 班级：___
校园欺凌定义：指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言、网络、孤立等手段实施欺负、侮辱、排挤，造成另一方人身伤害、财产损失或心理伤害的行为，包含肢体欺凌、语言欺凌、社交孤立、网络欺凌、财物欺凌等
二、校园欺凌认知调研（学生及家长共同作答）
4. 您（孩子）是否清楚校园欺凌的具体表现和危害
5. 您（孩子）所在班级/学校是否开展过防欺凌主题教育、班会、讲座
6. 学校是否公布校园欺凌防治电话，您是否知晓校园内设置的欺凌举报信箱位置
7. 您认为校园欺凌行为会带来哪些影响
三、学生视角：校园矛盾与欺凌情况排查（本部分由学生本人如实填写）
8. 学校老师是否开展过矛盾纠纷的排查
9. 你是否向老师反映过与学生之间的矛盾纠纷
10. 在校期间，你是否遭遇过同学的欺负、排挤、辱骂等欺凌行为
11. 发生矛盾的具体原因是
12. 若遭遇过欺凌，具体形式为
13. 在校期间，你是否见过其他同学被欺凌、被欺负
14. 你与班级同学相处是否存在矛盾、冲突、不愉快
15. 若存在矛盾或遭遇欺凌，你是否会主动求助
16. 你不敢求助的主要原因是
17. 遇到同学矛盾、欺凌问题，你希望学校、老师如何帮助你
四、家长视角：孩子校园状态与隐患排查（本部分由家长如实观察、填写）
18. 日常沟通中，孩子是否主动提及过校园同学矛盾、被欺负、被排挤等情况
19. 学校是否向您宣传过校园欺凌防治的有关知识
20. 您是否向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷
21. 请说明具体情况
22. 近期孩子是否出现以下异常行为、情绪状态
23. 您判断孩子在校是否存在被欺凌、被孤立、与人结怨等安全隐患
24. 若存在相关问题，请填写您了解的具体情况，包括时间、人物、事件经过，无则填“无”
25. 您是否教育引导过孩子如何应对校园矛盾、防范校园欺凌
26. 您认为当前校园防欺凌、矛盾纠纷化解工作存在哪些不足
五、家校共治：诉求与建议（共同作答）
27. 面对校园矛盾和欺凌隐患，你最需要的支持是
28. 对于学校防范校园欺凌、化解学生矛盾纠纷工作，您和孩子有哪些意见和建议
29. 学生签名
30. 家长签名
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