老年人生理和心理健康调查

1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
第一部分：健康调查简表(SF-36) 请您根据自身实际情况选择最符合您情况的选项
3. 总体来讲，您的健康状况是
4. 跟一年以前比，您觉得您现在的健康状况是
5. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等
适度活动。如移动一张桌子、扫地、快步走等
手提日用品。如买菜、购物等
上几层楼
上一层楼
弯腰、屈膝或下蹲
步行1500m以上的路程
步行1000m的路程
步行100m的路程
自己洗澡或穿衣
6. 在过去4个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有时间
减少了多少工作或其他活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）
7. 在过去4个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有时间
减少了多少工作或活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间工作或活动不如平时仔细
8. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往？
9. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
10. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
11. 以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，和发生的事，哪一条最符合您的情况。在过去的4个星期有多少时间出现了这种情况。
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实
您觉得很紧张
您的情绪非常不好，以至于什么事都不能让您高兴
您的心里很平静
您觉得精力充沛
您觉得情绪低落
您觉得筋疲力尽
您是快乐的
您感觉厌倦
12. 在过去的4个星期里，有多少是时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）
13. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变差
我的健康状况非常好
第二部分：老年抑郁量表(GDS) 请您根据近一周以来的感受，选择最符合您情况的选项
14. 你对生活基本上满意吗
15. 你是否已经放弃了许多活动和兴趣
16. 你是否觉得生活空虚
17. 你是否常感到厌倦
18. 你觉得未来有希望吗
19. 你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼
20. 你是否大部分时间精力充沛
21. 你是否害怕会有不幸的事落到你头上
22. 你是否大部分时间感到幸福
23. 你是否常感到孤立无援
24. 你是否经常坐立不安，心烦意乱
25. 你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鲜事
26. 你是否常常担心将来
27. 你是否觉得记忆力比以前差
28. 你觉得现在生活很惬意
29. 你是否常感到心情沉重、郁闷
30. 你是否觉得像现在这样生活毫无意义
31. 你是否常为过去的事忧愁
32. 你觉得生活很令人兴奋吗
33. 你开始一件新的工作困难吗
34. 你觉得生活充满活力吗
35. 你是否觉得你的处境毫无希望
36. 你是否觉得大多数人比你强的多
37. 你是否常为些小事伤心
38. 你是否常觉得想哭
39. 你集中精力困难吗
40. 你早晨起的很快活吗
41. 你希望避开聚会吗
42. 你做决定很容易吗
43. 你的头脑象往常一样清晰吗
44. 您对本次调查还有其他想说的内容吗？可以补充在这里
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