115班家庭情况摸底调查
各位家长好，根据学校要求，为了后续资助评定工作的推进，现需要面向全体学生摸排家庭经济情况部分信息，问卷已做
完整隐
私
处理，信息后续亦不会公开
，
请各位家长放心如实填写。
1. 学生姓名
2. 家庭所在地类型
城市
县镇
农村
3. 家庭成员数
4. 家庭劳动力成员数
5. 家庭是否特殊情况及人数
低保（注明人数）
建档立卡（注明人数）
残疾（注明人数）
其他（描述情况及人数）
6. 主要收入来源
务工
务农
个体
低保
工资
其它
7.
家庭
年总收入区间及具体收入
1万元以下（注明具体收入）
1–3万元（注明具体收入）
3–5万元（注明具体收入）
5–10万元（注明具体收入）
10–20万元（注明具体收入）
20万元以上（注明具体收入）
8.
个人
年收入区间及具体收入
1万元以下（注明具体收入）
1–3万元（注明具体收入）
3–5万元（注明具体收入）
5–10万元（注明具体收入）
10–20万元（注明具体收入）
20万元以上（注明具体收入）
9. 收入是否稳定
稳定
季节性
不稳定
其他
10.
家庭
年总支出区间及具体
1万元以下（注明具体支出）
1–3万元（注明具体支出）
3–5万元（注明具体支出）
5–10万元（注明具体支出）
10–20万元（注明具体支出）
20万元以上（注明具体支出）
11. 主要支出去向
医疗
教育
房贷
赡养老人
其他
12. 家庭是否有负债情况
否
是（请注明负债原因及规模）
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