问卷调查
基本资料
姓名：
住院号：
1. 您的性别是?
A. 男
B. 女
2. 您的文化程度是?
A. 不识字或识字很少
B. 小学
C. 初中
D. 高中/职高/中专
E. 本科及以上
3. 您的婚姻状况是?
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
4. 您的家庭年收入是?
A. <5万元
B. 5-10万元
C. 10-20万元
D. 20-30万元
E. >30万元
请根据您过去1个月的睡眠情况回答
1. 通常晚上几点上床睡觉?（请填数字，例如 23 点 30 分）
2. 通常早上几点起床?（请填数字，例如 7 点 0 分）
3. 从上床到入睡通常需要多长时间?
A. ≤15分钟
B. 16-30分钟
C. 31-60分钟
D. >60分钟
4. 每夜通常实际睡眠多少小时?
A. <5小时
B. 5-6小时
C. 6-7小时
D. >7小时
5. 是否因半夜或清晨醒来而难以入睡?
A. 无
B. <1次/周
C. 1-2次/周
D. ≥3次/周
6. 您如何评价整体睡眠质量?
A. 很好
B. 较好
C. 较差
D. 很差
请根据您过去7天的运动情况回答，以下均为填空题，请填写数字
1. 有几天从事了剧烈活动?（请填写 0-7 的天数）
2. 若有，每天剧烈活动的时间是几分钟?
3. 有几天从事了中等强度活动?（请填写 0-7 的天数）
4. 若有，每天中等强度活动的时间是几分钟?
5. 有几天走路超过10分钟?（请填写 0-7 的天数）
6. 若有，每天走路的时间是几分钟?
7. 每天通常坐多久（小时）?
请根据您的实际情况进行回答——日常生活活动能力，以下均为单选题
进食:您目前的进食能力是?
A. 需极大帮助或留置胃管
B. 需部分帮助
C. 可独立进食
洗澡:您目前的洗澡能力是?
A. 需他人帮助
B. 可独立完成
修饰:您目前的修饰（洗脸、刷牙等）能力是?
A. 需他人帮助
B. 可独立完成
穿衣:您目前的穿衣能力是?
A. 需极大帮助或完全依赖他人
B. 需部分帮助
C. 可独立完成
控制大便:您目前的情况是?
A. 完全失控
B. 偶尔失控或需他人提示
C. 可控制大便
控制小便:您目前的情况是?
A. 完全失控
B. 偶尔失控或需他人提示
C. 可控制小便
如厕:您目前的如厕能力是?
A. 需极大帮助或完全依赖他人
B. 需部分帮助
C. 可独立完成
转移（床椅往返）:您目前的转移能力是?
A. 完全依赖他人
B. 需极大帮助
C. 需部分帮助
D. 可独立完成
活动（步行）:您目前的平地步行能力是?
A. 完全依赖他人
B. 需极大帮助
C. 需部分帮助
D. 可独立在平地行走45米
上下楼梯:您目前的情况是?
A. 需极大帮助或完全依赖他人
B. 需部分帮助
C. 可独立上下楼梯
请根据您的实际情况对以下陈述评分——1=强烈反对，2=反对，3=既不反对也不赞成，4=赞成，5=强烈赞成，以下均为单选题
1. 当面临困难的任务时，我确信我能够完成它们。
A. 1 强烈反对
B. 2 反对
C. 3 既不反对也不赞成
D. 4 赞成
E. 5 强烈赞成
2. 我将能够成功地克服许多挑战。
A. 1 强烈反对
B. 2 反对
C. 3 既不反对也不赞成
D. 4 赞成
E. 5 强烈赞成
3. 我有信心能有效地完成许多不同的任务。
A. 1 强烈反对
B. 2 反对
C. 3 既不反对也不赞成
D. 4 赞成
E. 5 强烈赞成
请根据您的实际情况对以下陈述评分——0=几乎很少，1=有时这样，2=经常这样，以下均为单选题
1. 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
A. 0 几乎很少
B. 1 有时这样
C. 2 经常这样
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
A. 0 几乎很少
B. 1 有时这样
C. 2 经常这样
3. 当我希望从事新活动或发展时，家人都能接受并给予支持。
A. 0 几乎很少
B. 1 有时这样
C. 2 经常这样
4. 我很满意家人对我的情绪（喜怒哀乐）表示关心和爱护的方式。
A. 0 几乎很少
B. 1 有时这样
C. 2 经常这样
5. 我很满意家人与我共度时光的方式。
A. 0 几乎很少
B. 1 有时这样
C. 2 经常这样
请根据您的实际情况对以下陈述评分——1=极不同意，2=很不同意，3=稍不同意，4=中立，5=稍同意，6=很同意，7=极同意，以下均为单选题
1. 在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持。
A. 1 极不同意
B. 2 很不同意
C. 3 稍不同意
D. 4 中立
E. 5 稍同意
F. 6 很同意
G. 7 极同意
2. 我的朋友们能真正地帮助我。
A. 1 极不同意
B. 2 很不同意
C. 3 稍不同意
D. 4 中立
E. 5 稍同意
F. 6 很同意
G. 7 极同意
3. 在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情。
A. 1 极不同意
B. 2 很不同意
C. 3 稍不同意
D. 4 中立
E. 5 稍同意
F. 6 很同意
G. 7 极同意
请根据您的实际情况回答——"是"=1分，"否"=0分，"有时"=0.5分，以下均为单选题
1. 您觉得自己身体健康吗?
A. 是
B. 否
2. 您最近6个月体重下降达6kg以上，或近一个月下降达3kg以上了吗?（排除刻意减轻体重）
A. 是
B. 否
3. 您是否由于行走困难影响了您的正常生活?
A. 是
B. 否
4. 您是否由于难以保持平衡影响了您的正常生活?
A. 是
B. 否
5. 您是否由于听力差影响了您的正常生活?
A. 是
B. 否
6. 您是否由于视力不好影响了您的正常生活?
A. 是
B. 否
7. 您是否由于双手没劲影响了您的正常生活?
A. 是
B. 否
8. 您是否由于身体疲乏影响了您的正常生活?
A. 是
B. 否
9. 您的记忆力差吗?
A. 是
B. 有时
C. 否
10. 您最近有没有感到情绪低落?
A. 是
B. 有时
C. 否
11. 您最近有没有感到紧张或焦虑?
A. 是
B. 有时
C. 否
12. 您善于处理遇到的问题吗?
A. 是
B. 否
13. 您是否独居?
A. 是
B. 否
14. 您是否有时会希望别人陪伴在您身边?
A. 是
B. 有时
C. 否
15. 您是否可以从他人那里得到足够的帮助?
A. 是
B. 否
请根据您过去2周的情绪状态对以下陈述评分——0=完全没有，1=有几天，2=一半以上的天数，3=几乎每天，以下均为单选题
1. 我感到紧张、焦虑或烦躁
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
2. 我感到害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
3. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
4. 我感到心情低落、沮丧或绝望
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
5. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
6. 我感到有点坐立不安，好像感到非要活动不可
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
7. 我感到愉快
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
8. 我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
9. 我突然感到恐慌
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
10. 我对一切都是乐观地向前看
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
11. 我的心中充满烦恼
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
12. 我感到情绪在渐渐低落
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
13. 我能够安闲而轻松地坐着
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
14. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
A. 0 完全没有
B. 1 有几天
C. 2 一半以上的天数
D. 3 几乎每天
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