糖尿病患者运动依从性及其影响因素综合调查问卷[复制]
您好!本次调查旨在了解2型糖尿病患者运动坚持情况及相关影响因素,所有数据仅用于学术研究,严格保密。请根据您真实情况如实勾选,感谢配合!
第一部分 一般资料
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
<55岁
55~65岁
>65岁
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 家庭月收入:
3000元以下
3000~6000元
6000元以上
5. 婚姻状况:
已婚
单身/离异/丧偶
6. 糖尿病病程:
<5年
5~10年
>10年
7. 是否合并并发症:
无
有(肾病/眼病/足病/心脑血管病/其他)
8. BMI:
正常(18.5~23.9)
超重(24~27.9)
肥胖(≥28)
9. 有无医护定期运动指导:
有
无
10. 既往是否坚持规律运动?
是
否
11. 是否接受过糖尿病教育宣教?
是
否
第二部分 运动依从性影响因素量表(杨中方编制,Likert 5级计分)运动依从性标准:运动均分≤4.1分=低依从;4.2~5.5=中等依从;≥5.6=高依从!
维度1:疾病负担(4个知识点)
12. 糖尿病不适症状经常困扰我
一点也不(1分)
有点(2分)
一般(3分)
比较(4分)
非常(5分)
13. 并发症影响我日常活动
一点也不
有点
一般
比较
非常
14. 血糖波动常使我疲惫乏力
一点也不
有点
一般
比较
非常
15. 维度2:知识维度(9个)
我担心身体承受不住运动
一点也不
有点
一般
比较
非常
16. 我清楚规律运动可降低血糖
一点也不
有点
一般
比较
非常
17. 我知道糖尿病适合哪些运动
一点也不
有点
一般
比较
非常
18. 我了解推荐运动时长与每周频次
一点也不
有点
一般
比较
非常
19. 我知晓餐后1小时左右运动降糖效果最好
一点也不
有点
一般
比较
非常
20. 运动前必须做热身活动我十分清楚
一点也不
有点
一般
比较
非常
21. 我知道运动中要预防低血糖
一点也不
有点
一般
比较
非常
22. 足部病变时不能剧烈运动我了解
一点也不
有点
一般
比较
非常
23. 运动过程需要及时补水
一点也不
有点
一般
比较
非常
24. 运动结束后应当监测血糖
一点也不
有点
一般
比较
非常
25. 坚持运动对控制糖尿病十分重要
一点也不
有点
一般
比较
非常
26. 我有信心长期规律运动
一点也不
有点
一般
比较
非常
27. 我能按照医护制定的运动方案锻炼
一点也不
有点
一般
比较
非常
28. 再忙碌我也能挤出时间运动
一点也不
有点
一般
比较
非常
29. 天气差我会选择室内替代运动
一点也不
有点
一般
比较
非常
30. 我会主动记录每周运动情况
一点也不
有点
一般
比较
非常
31. 运动疲惫时我容易放弃锻炼(反向)
一点也不
有点
一般
比较
非常
32. 没人陪伴我就不愿运动(反向)
一点也不
有点
一般
比较
非常
33. 我害怕运动诱发心脑血管不适(反向)
一点也不
有点
一般
比较
非常
34. 我能自觉完成每周计划运动量
一点也不
有点
一般
比较
非常
35. 我会根据血糖调整运动强度、时长
一点也不
有点
一般
比较
非常
36. 遇到运动疑问我会主动咨询医护
一点也不
有点
一般
比较
非常
37. 年纪大没必要坚持运动(反向)
一点也不
有点
一般
比较
非常
38. 肌肉酸痛我会立刻停止运动(反向)
一点也不
有点
一般
比较
非常
39. 我可以长期维持稳定运动习惯
一点也不
有点
一般
比较
非常
40. 我会主动学习糖尿病运动知识
一点也不
有点
一般
比较
非常
41. 家人经常鼓励、督促我运动
一点也不
有点
一般
比较
非常
42. 家人愿意陪同我一起锻炼
一点也不
有点
一般
比较
非常
43. 社区有专业人员提供运动指导
一点也不
有点
一般
比较
非常
44. 病友之间会互相交流运动经验
一点也不
有点
一般
比较
非常
关闭
更多问卷
复制此问卷