社区居家养老服务需求调查问卷

我们是大学生调研小组，正在开展社区居家养老服务需求与养老服务项目调研。本次问卷仅用于学术调研与创业实践研究，全程匿名、信息保密，不会用于其他用途。感谢您的配合与支持！

一、基本信息

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60岁以下60–69岁70–79岁80岁及以上

3. 您目前的居住情况

独自居住与配偶同住与子女同住其他

4. 您的文化程度

文盲/小学初中高中/中专大专及以上

5. 您的月收入水平（含退休金、子女补贴）

2000元以下2000–4000元4000–6000元6000元以上

二、生活自理与健康状况

6. 您日常生活自理能力（穿衣、吃饭、洗漱、行走）

完全自理基本自理，偶尔需要帮助部分需要他人帮助完全需要他人照料

7. 您是否患有慢性疾病

无慢性病1种慢性病（高血压、糖尿病等）2–3种慢性病多种慢性病，身体较差

8. 您平时获取健康知识、就医咨询的渠道

医院、社区医生子女讲解短视频、手机网络社区健康讲座几乎不了解

三、社区居家养老服务知晓与使用情况

9. 您是否了解本社区的居家养老服务

非常了解略有了解听说过但不了解完全不知道

10. 您目前是否享受过社区养老服务

长期享受偶尔享受从未享受过

11. 您认为当前社区养老服务整体水平

很好一般较差非常不足

四、养老服务需求调查

12. 您最需要的生活照料服务

上门打扫、家务整理助餐、送餐服务上门理发、修脚、洗护代购生活用品、代办事务基本不需要

13. 您最需要的医疗健康服务

定期免费测血压、血糖上门问诊、健康随访慢性病管理、用药指导康复理疗、按摩康复紧急救助、一键呼叫服务

14. 您最需要的精神文化与陪伴服务

日常聊天陪伴、心理慰藉社区棋牌、书画、文体活动老年手机教学、防诈骗教学节日慰问、集体团建活动不需要

15. 您最需要的智慧养老服务

智能紧急呼叫设备智能健康监测设备线上问诊、预约就医智能防跌倒监测不需要

五、服务满意度与改进意愿

16. 您对社区现有养老服务的满意度

非常满意基本满意不太满意非常不满意

17. 您认为目前社区养老最欠缺的服务是

上门生活照料医疗健康与康复服务精神陪伴、文娱活动智慧养老设备与技术专业人员数量不足服务宣传不到位，不知道怎么报名

18. 如果社区开设优质养老服务，您是否愿意体验/参与

非常愿意可以尝试不太愿意完全不愿意

19. 您能够接受的居家养老服务收费标准（如需收费）

希望全部免费低价位、小额收费可接受合理市场价均可接受不考虑付费服务

六、开放性建议

20. 您对本社区居家养老服务，有哪些意见、需求或改进建议？

更多问卷复制此问卷