五年级留守儿童问卷调查

尊敬的家长/监护人：您好，根据醴陵市2026年留守儿童名册填报要求，现对本地户籍不满16周岁父母双方外出务工或一方外出务工，另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活，且父母连续外出务工三个月以上的儿童进行摸排，信息仅用于学校和教育部门留守儿童关爱服务，我们将严格保密，请如实填写，感谢配合。

说明：不符合留守儿童条件的家长无需填写

1. 儿童姓名

2. 身份证号码

3. 儿童性别

男女

4. 民族

5. 出生日期

6. 就读年级

7. 户籍性质

农业居民户口城镇居民户口

8. 户籍所在地

9. 现住址

10. 2025年春节父母是否回家

是否

11. 健康状况

健康一般或较弱慢性病重病残疾未说明情况其他

12. 学业状况

学龄前在读毕业肄业结业休学未就学其他

13. 就学情况

幼儿园小学初中高中技工学校中等专业学校或中等技术学校

14. 是否学校寄宿

是否

15. 监护类型

父母双方同时外出父母一方外出，另一方无监护能力父母双方无监护能力

16. 监护情型

监护情况良好监护情况一般监护落实不到位遭受监护人遗弃遭受监护人身体暴力遭受监护人精神暴力遭受监护人性侵遭受监护人胁迫，诱骗，利用，利用非法牟利遭受意外伤害其他情型

17. 救助措施

经济帮扶监护落实户籍落实教育帮扶医疗帮扶心理关爱其他

18. 其他特殊情况

建档立卡贫困户最低生活保障特困养护困难残疾人生活补助重度残疾人生活补助孤儿津贴轻微涉法吸毒酗酒流浪乞讨无其他

19. 父亲姓名

20. 父亲身份证号码

21. 父亲联系电话

22. 父亲户籍所在地

23. 父亲现住址

24. 父亲健康状况

健康一般或较弱慢性病重病残疾未说明情况其他

25. 父亲家庭经济来源

外出打工种植养殖政府救济亲朋接济其他

26. 父亲其他特殊情况

无死亡失踪重病重残失联服刑在押强制隔离戒毒本执行其他限制人身自由的措施其他

27. 母亲姓名

28. 母亲身份证号码

29. 母亲联系电话

30. 母亲户籍所在地

31. 母亲现住址

32. 母亲健康状况

健康一般或较弱慢性病重病残疾未说明情况其他

33. 母亲经济来源

外出打工种植养殖政府救济亲朋接济其他

34. 母亲其他特殊情况

无死亡失踪重病重残失联服刑在押强制隔离戒毒被执行其他限制人身自由的措施其他

35. 委托照料原因情况

父母双方同时外出父母一方外出另一方无监护能力父母双方无监护能力

36. 受委托照料人姓名

37. 受委托照料人身份证号码

38. 受委托照料人联系电话

39. 与儿童关系

40. 受委托照料人健康状况

健康一般或较弱慢性病重病残疾未说明情况其他

41. 帮扶建议

经济帮扶监护落实户籍落实教育帮扶医疗帮扶心理关爱其他

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