问卷一：贵州省老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：
       您好！我们是重庆医科大学贵州社科课题组，正在开展贵州省养老服务体系建设的调查研究。本问卷旨在了解您的养老生活状况和服务需求，为完善我省养老服务政策提供参考。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，仅用于学术研究。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
1.您的性别：
2.您的年龄：
3.您的民族：
4.您的现居住地：
4-1.您的现住房是否属于易地扶贫搬迁安置房？
5.您的婚姻状况：
6.您的受教育程度：
7.您目前的主要生活来源：
7-1.您目前的收入大约为：
10. 8.您目前每月可用于养老消费的金额：
生活照料服务（请保姆/钟点工、助餐、助洁、助浴）：______元
医疗健康服务（自费买药、康复护理、健康管理、体检）：______元
精神文化服务（文化娱乐、老年旅游、老年教育）：______元
养老机构费用（入住养老院的自付部分）：______元
适老化产品（辅助器具、适老化改造、智能设备）：______元
第二部分：居住与家庭状况
9.您目前的居住方式：
10.您的子女情况（如有多名子女，按主要情况填写）：
11.您与子女/亲属的联系频率：
12.您身边是否有可提供日常照料的亲属？
第三部分：健康状况
13.您如何评价自己的健康状况？
14.您是否患有以下慢性疾病：
15.您的日常生活自理能力（吃饭、穿衣、上厕所、洗澡、室内走动等）：
15-1.如果您当前或以后的日常生活需要他人帮助，主要由谁照顾？
16.过去一年内，您是否因健康问题跌倒过？
16-1.您在日常生活中最大的担忧或焦虑是什么？
第四部分：养老服务需求
17.您目前最需要的养老服务是：
18.您对以下服务项目的需求程度如何？（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般，4=比较需要，5=非常需要）
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
助餐（送餐/社区食堂）
助洁（打扫卫生、洗衣）
助浴
助医（陪同就医）
上门康复护理
定期健康体检
慢性病管理指导
精神慰藉/陪伴聊天
文化娱乐活动
日间照料
紧急救助
适老化改造咨询
18-1.您是否愿意参加社区组织的老年互助小组或志愿服务活动？
19.您是否愿意使用付费的养老服务？
20.如果需要付费购买养老服务，您每月最多能承担多少费用？
第五部分：服务知晓与使用
21.您是否知道您所在的社区（村）有养老服务设施（如养老服务站、日间照料中心、老年食堂等）？
22.您是否使用过社区（村）提供的养老服务？
23.您在享受或了解社区（村）养老服务的过程中，是否遇到过以下障碍？
24.您是否了解政府为老年人提供的补贴或优惠政策（如高龄津贴、养老服务补贴等）？
第六部分：养老意愿与满意度
25.您更倾向于哪种养老方式？
26.如果选择机构养老，您最看重的是什么？
27.您对目前可获得的养老服务的总体满意度如何？
27-1.如果您对现有养老服务不太满意或非常不满意，主要原因是？
28.您认为当前养老服务最需要改进的地方是什么？
第七部分：社会网络与信任
29.您在有困难时（如生病、需要人帮忙时）最常向谁求助？
30.您更信任哪种人为您提供养老服务？
31.您对完善贵州省养老服务有什么建议？
感谢您的配合！祝您身体健康、生活愉快！
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