学生心理健康档案调查问卷

一、 个人基本情况
本次问卷收集的信息，只用于学生一生一表一档建档，不另作他用。信息只有班主任能查看，其他家长看不到，请放心填写。
1. 1. 姓名（学生姓名）:
2. 2. 性别:
3. 3. 民族:
4. 5. 出生年月（如2010-05）:
5. 6. 身份证号:
6. 7. 是否独生子女:
7. 8. 籍贯（如云南省寻甸县）:
8. 9. 现住址:
9. 10. 爱好特长:
10. 11. 性格特点（如外向、内向、开朗、稳重等）:
11. 12. 家长联系电话（手机号）:
二、 个人身体状况
12. 13. 血型:
13. 14. 健康状况:
14. 15. 身体发育状况:
15. 16. 既往病史（是否有过严重疾病或慢性病，如无填“无”）:
16. 17. 生理缺陷（如有，请如实简要填写，如无填“无”）:
三、 家庭状况
17. 18. 家庭总人口数（人）:
18. 19. 家庭宗教信仰（如无则填“无”）:
19. 20. 家庭经济状况（家庭年收入:万元/年）:
20. 21. 父亲名字:
21. 22. 父亲年龄:
22. 23. 父亲职业（经商/打工/上班/务农）:
23. 24. 父亲文化程度（小学/初中/高中/大学）:
24. 25. 母亲名字:
25. 26. 母亲年龄:
26. 27. 母亲职业（经商/打工/上班/务农）:
27. 28. 母亲文化程度（小学/初中/高中/大学）:
28. 29. 居住环境:
29. 30. 家庭气氛:
30. 31. 家庭类型:
31. 32. 家庭其他成员情况说明（如爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人）:
四、 学习、生活及人际交往状况
32. 33. 学习成绩:
33. 34. 学习态度:
34. 35. 考试心理:
35. 36. 自控能力:
36. 37. 睡眠状况:
37. 38. 业余活动（是否丰富/积极）:
38. 39. 班干部锻炼（担任班干部时的表现和感受）:
39. 40. 各项获奖情况:
40. 41. 与父母家人关系:
41. 42. 与老师关系:
42. 43. 与同学关系:
五、 成长经历与困惑
43. 44. 成长经历（难忘、鼓励、自信、进步的一件事）:
44. 45. 失败经历（难忘、消极、造成阴影的一件事）:
45. 46. 个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
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