急诊内科患者调查问卷
1.住院号及诊断疾病
2.年龄
3.性别
男
女
4.身高（cm）
5.体重（kg）
6.本次是首发还是复发
首次发作
复发
7.主要合并疾病〔多选〕
高血压
糖尿病
血脂异常
冠心病
心房颤动
慢性肾病
8.受教育程度
未接受正规学校教育
小学
初中
高中／中专／职高
大专
本科及以上
9.目前婚姻状况
未婚
已婚／有伴侣
离异／分居
丧偶
10.本次发病前的工作状态
在职
退休
务农
未就业
11.长期居住地
城市
乡镇
农村
12.本次发病前7天，您平均每天步行多少步？
＜5,000步／天
5,000～7,499步／天
≥7,500步／天
13.入院前每天平均刷短视频时间是多少？仅统计观看短视频的时间，不包括聊天、阅读新闻、观看电视剧或长视频
＜60分钟／天
60～＜120分钟／天
≥120分钟／天
14.主要医疗费用支付方式
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
主要自费
其他：
15.本次计划出院后去哪里？
自己家中
子女或其他亲属家中
康复医院／其他医疗机构
养老或照护机构
尚未确定
16.出院后是否已有明确的主要照顾者？
有
尚未确定
没有，认为自己不需要照顾
没有，但认为自己需要照顾
17.主要照顾者与您的关系
配偶／伴侣
子女
父母
其他亲属或朋友
付费照护人员
无主要照顾者
18.出院后，您目前最担心的事情是什么？
疾病再次发作或病情变化
不知道怎样服药
日常生活需要别人帮助
不知道怎样进行康复练习
缺少照顾者
费用负担
缺少交流或陪伴
无法恢复工作或家庭角色
没有明显担忧
19.入院后每天平均刷短视频时间是多少？仅统计观看短视频的时间，不包括聊天、阅读新闻、观看电视剧或长视频
＜60分钟／天
60～＜120分钟／天
≥120分钟／天
1、你如何描述今天的身体疼痛或不舒服的情形?
0(完全不痛)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(严重疼痛/严重不舒服)
2、你如何描述今天的体力?
0(虚弱)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(强壮)
3、你如何描述今天身体的精力?
0(活力很低)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(活力很强)
4、请描述在今天出院时你自己身体行动的能力（如:卫生、行走、如厕）
0(无法做)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(完全能做)
5、你知道多少关于出院返家后需要自我照顾的事项?
0(完全不知道)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(完全知道)
6、在家中你能够处理日常生活需求的程度?（如:家务、去银行、看电视等）
0(完全无法)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(可以处理很好)
7、在家中你能够执行个人自我照顾的程度（如:卫生、沐浴、如厕、进食等）
0(完全无法)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(可以处理很好)
9、在出院返家后，你可以获得的情绪情感支持程度?
0(没有)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(很多)
10、出院返家后，在个人照顾护理方面你可以获得多少的协助?
0(没有)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(很多)
11、出院返家后，在居家活动方面你可以获得多少的协助?（如:烹饪、清理、购物、看孩子等）
0(没有)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(很多)
12、出院返家后，在医疗照护需求方面你可以获得多少的协助?（治疗、药物等）
0(没有)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(很多)
1. 我能很好地抵制诱惑
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
2. 对我来说改掉坏习惯是困难的
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
3. 我是懒惰的
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
4. 我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事情
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
5. 我能控制自己的冲动行为
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
6. 对我来说早上起床是件困难的事
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
7. 大家说我是冲动的
5完全不符合
4
3
5
1完全符合
8. 我太能花钱了
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
9. 我会因为情感而激动得不能自持
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
10. 我做的很多事情是因为一时冲动
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
11. 大家说我有钢铁般的自制力
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
12. 有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
13. 我难以集中注意力
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
14. 我能为了一个长远目标高效地工作
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
15. 我能抵制住玩手机、刷视频等娱乐诱惑
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
16. 我常常考虑不周就付诸行动
5完全不符合
4
3
2
1
17. 我太容易发脾气
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
18. 我经常打扰别人
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
19. 我有时会饮酒（或上网）过度
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
1. 我能适应变化
0从来不
1
2
3
4一直如此
2. 我有亲密、安全的关系
0
1
2
3
4
3. 有时，命运或上帝能帮忙
0
1
2
3
4
4. 无论发生什么我都能应付
0
1
2
3
4
5. 过去的成功让我有信心面对挑战
0
1
2
3
4
6. 我能看到事情幽默的一面
0
1
2
3
4
7. 应对压力使我感到有力量
0
1
2
3
4
8. 经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
0
1
2
3
4
9. 事情发生总是有原因的
0
1
2
3
4
10. 无论结果怎样，我都会尽自己最大的努力
0
1
2
3
4
11. 我能实现自己的目标
0
1
2
3
4
12. 当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
0
1
2
3
4
13. 我知道去哪里寻求帮助
0
1
2
3
4
14. 在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
0
1
2
3
4
15. 我喜欢在解决问题时起带头作用
0
1
2
3
4
16. 我不会因失败而气馁
0
1
2
3
4
17. 我认为自己是个强有力的人
0
1
2
3
4
18. 我能做出不寻常的或艰难的决定
0
1
2
3
4
19. 我能处理不快乐的情绪
0
1
2
3
4
20. 我不得不按照预感行事
0
1
2
3
4
21. 我有强烈的目的感
0
1
2
3
4
22. 我感觉能掌控自己的生活
0
1
2
3
4
23. 我喜欢挑战
0
1
2
3
4
24. 我努力工作以达到目标
0
1
2
3
4
25. 我对自己的成就感到骄傲
0
1
2
3
4
1. 你是否会走进一个房间却忘了去那儿要做什么?
0从不
1
2
3
4非常频繁
2. 你是否会在谈话中突然想不起某个很熟悉的词语?
0
1
2
3
4
3. 你是否会在阅读时不自觉地跳过一行或重复读同一行?
0
1
2
3
4
4. 你是否会把东西放错地方，之后很难找到?
0
1
2
3
4
5. 你是否会忘记和别人的约定?
0
1
2
3
4
6. 你是否会在驾驶时错过正确的出口或转弯?
0
1
2
3
4
7. 你是否会在打电话时拨错号码?
0
1
2
3
4
8. 你是否会在做日常事务时，突然停下来，不记得做到哪里了?
0
1
2
3
4
9. 你是否会看错手表或时钟上的时间?
0
1
2
3
4
10. 你是否会忘记别人刚刚告诉你的信息，比如电话号码或地址?
0
1
2
3
4
11. 你是否会在走路时撞到东西或差点撞到人?
0
1
2
3
4
12. 你是否会在写作时出现拼写错误或语法错误，而自己当时没发现?
0
1
2
3
4
13. 你是否会在购物时忘记买计划要买的东西?
0
1
2
3
4
14. 你是否会在听别人讲话时，因为走神而没听到对方说什么?
0
1
2
3
4
15. 你是否会把不同的物品混淆，比如把盐当成糖放?
0
1
2
3
4
16. 你是否会忘记自己把车停在哪里?
0
1
2
3
4
17. 你是否会在烧水或做饭时，因为分心而差点把东西烧干或烧焦?
0
1
2
3
4
18. 你是否会在穿衣服时，没注意到衣服上有污渍或穿反了?
0
1
2
3
4
19. 你是否会在使用电器设备时，操作错误，比如按错按钮?
0
1
2
3
4
20. 你是否会在和别人交谈时，误解对方的意思?
0
1
2
3
4
21. 你是否会在计算简单的数学问题时出错?
0
1
2
3
4
22. 你是否会在整理物品时，把重要的东西不小心扔掉?
0
1
2
3
4
23. 你是否会在出门时忘记关灯、关水龙头或锁门?
0
1
2
3
4
24. 你是否会在参加活动或会议时，记错时间或地点?
0
1
2
3
4
25. 你是否会在听音乐或看电视时，因为注意力不集中而没理解内容?
0
1
2
3
4
1.我感到疲劳。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
2.疲劳影响我的日常活动。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
3.我需要休息才能缓解疲劳。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
4.疲劳使我难以完成工作任务。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
5.疲劳让我感到情绪低落。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
6.我因疲劳而减少社交活动。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
7.疲劳影响我的注意力。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
8.即使休息后，疲劳仍持续存在。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
9.疲劳让我对事物失去兴趣。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
1. 当我有属于自己的时间时，我能更好地制定未来的计划。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
2. 我喜欢腾出时间在一个愉快的地方/环境中享受独处的时光。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
3. 我很享受腾出时间来看看屋外或欣赏风景。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
4. 当我有属于自己的时间时，我会感到精力集中，并能取得最好的成绩。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
5. 当我独处时，我能达到我所需要的高度集中的状态。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
6. 当我感到压力时，有属于自己的时间可以帮助我理清思绪。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
7. 有属于我自己的时间让我的生活更有意义。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
8. 有属于我自己的时间提高了我的创造力。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
9. 有属于我自己的时间有助于提高我的生活品质。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
1. 感觉紧张、焦虑或急切
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
2.不能够停止或控制担忧
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
3. 对各种各样的事情担忧过多
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
4. 很难放松下来
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
5. 由于不安而无法静坐
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
6. 变得容易烦恼或急躁
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
1. 做事时提不起劲或没有兴趣
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
3. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
4. 感觉疲倦或没有活力
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
5. 食欲不振或吃太多
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
6. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
7. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
8. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
1. 你常感到与周围人的关系和谐吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
2. 你常感到缺少伙伴吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
3. 你常感到没人可以信赖吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
4. 你常感到寂寞吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
5. 你常感到属于朋友们中的一员吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
6. 你常感到与周围的人有许多共同点吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
7. 你常感到与任何人都不亲密了吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
8. 你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
9. 你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
10. 你常感到与人亲近吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
11. 你常感到被人冷落吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
12. 你常感到你与别人来往毫无意义吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
13. 你常感到没有人很了解你吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
14. 你常感到与别人隔开了吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
15. 你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
16. 你常感到有人真正了解你吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
17. 你常感到羞怯吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
18. 你常感到有人围着你但并不关心你吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
19. 你常感到有人愿意与你交谈吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
20. 你常感到有人值得你信赖吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
1. 你的朋友和家人曾因为你在用手机而抱怨。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
2. 有人说过你花了太多的时间在手机上面。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
3. 你曾试图向其他人隐瞒你在手机上花了多长时间。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
4. 你的话费超支。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
5. 你发现自己使用手机的时间比本来打算的要长。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
6. 你尝试在手机上少花些时间但是做不到。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
7. 你从未觉得在手机上花够了时间。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
8. 当在手机信号区以外待上一阵时，你总担心会错过电话。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
9. 你很难做到将手机关机。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
10. 如果你有一阵子没有查看短信或者手机没有开机，你会变得焦虑。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
11. 没有手机你会心神不定。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
12. 如果你没有手机，你的朋友会很难联系到你。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
13. 当感到被孤立时，你会用手机与别人聊天。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
14. 当感到孤独的时候，你会用手机与别人聊天。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
15. 当心情低落的时候，你会玩手机来改善情绪。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
16. 你发现自己在有其他必须要做的事情时却沉迷于手机，为此给你带来些麻烦。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
17. 在手机上耗费的时间直接导致你的办事效率降低。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
1. 您在过去4周中是否大多数时间或全天感到疲乏?
0否
1是
2. 您是否在无休息或无辅助工具的情况下上下1层楼梯感到困难?
0否
1是
3. 您是否在不借助辅助工具的情况下步行存在困难?
0否
1是
4. 您是否患有5种或以上的疾病?（高血压 、糖尿病 、急性心脏疾病发作 、卒中 、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外) 、充血性心力衰竭 、哮喘 、关节炎 、慢性肺疾病 、肾脏疾病 、心绞痛等）
0否
1是
5. 您在过去1年内体重是否减少超过5%?
0否
1是
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