家庭经济与生活情况调查问卷
为公平公正开展家庭经济困难认定工作，请参与的同学一定客观、如实的完成本问卷的填写。填写内容不会公开，仅在班级评议小组内部流通。
姓名
班级
户籍类型
农村
城镇
抚养情况
正常
单亲
离异
孤儿或事实孤儿
其他
家庭主要劳动力人数（18-60岁）
0人
1人
2人
3人及以上
家庭需供养人数（无收入人数）
1人
2人
3人
4人
5人
5人及以上
家庭过去一年是否遭受重大变故致经济困难
是
否
如是，请说明具体变故
家中是否有兄弟姐妹正在上高中或大学
有（_人）
无
本人或直系亲属（父母或亲兄弟姐妹）是否有重大疾病需长期治疗
是
否
如是，请说明具体情况
家中是否有欠债?如有请说明具体欠债情况（商品房及车贷除外）
有
无
如是，请说明具体情况
家庭年总收入
低于1万元
1-3万元
3-5万元
5-8万元
8-12万元
12万元以上
家庭主要收入来源
务农
经商
务工
低保/救济
企事业单位
公务员
其他
家庭住房情况
自有住房（无贷款）
自有住房（有贷款）
租房
借助亲友家
农村自建房
其他
平均每月生活费
低于800元
800-1200元
1200-1800元
1800-2500元
2500元以上
生活费来源
家庭提供
亲友提供
助学贷款
兼职
其他
手机价格（如有特殊情况请补充说明）
低于1000元
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
补充说明
是否购买电脑（如有特殊情况请补充说明）
是（3000元-5000元）
是（5000元-8000元）
是（8000元以上）
否
补充说明
您认为自己的经济情况属于
特别困难
困难
一般困难
您是否因经济原因感到“低人一等”
总是
经常
偶尔
很少
从不
当遇到经济困难时，您愿意如何应对?
向家人求助
向朋友或同学借钱
申请资助
寻找兼职机会
减少必要开支
保持现状
其他
是否有其他需要说明的情况?
是
否
如是，请具体说明
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