美白功效型护肤品治疗黄褐斑受试者问卷

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1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 联系方式（用于与您预约面诊时间，发放功效型护肤品与标准洁面产品等）
5. 您是否曾被皮肤科医生诊断为黄褐斑？
6. 您面部色斑出现的时间为
7. 您的色斑主要分布在哪些部位
8. 您目前面部是否存在其他色素性皮肤问题，或曾被医生诊断为其他色素性皮肤病
9. 入组前4周内，您是否使用过以下美白或祛斑相关外用产品/药物
10. 入组前4周内，您是否接受过以下面部治疗
11. 您是否有光敏性疾病史，或入组前1个月内经历过明显暴晒
12. 您目前是否处于以下情况
13. 您目前面部是否存在以下皮肤问题？
14. 您是否患有可能影响色素代谢的系统性疾病，或长期服用相关药物？
15. 您是否存在以下健康问题？
16. 您是否曾对护肤品、外用药物、生物制品或其成分发生明确过敏反应？
17. 您目前是否正在参加其他临床研究
18. 请上传清晰的黄褐斑照片（左侧面）
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19. 请上传清晰的黄褐斑照片（右侧面）
选择文件
20. 请输入您的微信号码（便于通过入组筛选后与您联系）
21. 您期望的面诊时间（为您发放功效型护肤品与标准洁面产品等）
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