高血压患者饮食行为与健康认知调查问卷

知情同意书
尊敬的患者朋友:

您好!我们正在开展一项关于“高血压患者日常饮食管理与疾病认知体验”的调查研究,旨在深入了解高血压患者在不同生活情境下的饮食习惯、自我调控能力及心理体验,为制定更科学、更贴近实际生活的健康指导方案提供依据。

在您填写前,请知悉以下事项:

完全自愿: 本次调查完全出于自愿原则。您可自主决定是否参与或随时退出,且绝对不会对您后续的正常医疗、检查或配药产生任何影响。

严格保密: 本问卷采用匿名调查,不收集您的姓名、身份证号及精准住址等隐私信息。所有数据仅用于学术统计分析,严禁用于商业用途。

真实填答: 问卷所有题目均无标准对错之分,请根据您日常的真实情况与主观感受填写。整份问卷耗时约 5~8 分钟。
1. 您的性别:
2. 您的年龄
3. 您的最高文化程度
4. 您当前的婚姻状况
5. 您家庭目前月人均总收入
6. 您此次住院费用支付方式
7. 您确诊高血压多久了?
8. 此前是否有医护人员向您进行过高血压饮食方面的健康宣教?
第二部分 疾病认知体验
请根据您的直观感受,在0-10中选一个最符合您现状的分值。
9. 您觉得高血压对您的日常生活生
10. 你预计您的高血压会持续多长时间?
11. 根据您个人的自律与行为管理(比如少吃咸、按时吃药、按时休息),您觉得能控制好自己的血压吗?
12. 您觉得医生开的降压药物和治疗,可以控制您的血压吗?
13. 您平时能感觉到经常头晕等高血压导致的身体不适吗?
14. 高血压是否经常让您感到易怒、沮丧、烦躁或无助等情绪?
15. 您对高血压(怎么发病、怎么治疗)了解程度如何?
16. 您认为诱发自己患上高血压有什么原因?
第三部分 饮食自控能力
以下常见的生活诱因,您有多大把握坚持健康清淡饮食、控制热量?
0分=完全没有把握,10分=有绝对信心自控
17. 当您感到心情沮丧,焦虑烦闷或精神压力大时:
18. 在加班工作,长途奔波或身体感到非常紧张时:
19. 在参加朋友聚会,商户应酬或外出下馆子时:
20. 当同桌就餐人员热情劝食、催促您“多吃点重口味菜品”时:
21. 面对美食(在高热量油炸烧烤或高糖高脂)的诱惑时:
22. 在居家休闲刷手机或看电视的无聊闲暇时:
23. 在即将到正餐时间、略感饥饿时:
24. 在感觉身体不健全、精神状态欠佳时:
第四部分饮食依从性行为治疗
回顾您近一个月的日常真实进餐情况,以下各项健康饮食行为您能达到的频率如何?
25. 标题
  • 从不这样
  • 偶尔做到
  • 经常做到
  • 总是这样
做饭少放盐,或使用低钠盐
少吃榨菜、腐乳、咸蛋、腊肉及酱菜
少放酱油、蚝油、味精、鸡精及豆瓣酱
少吃肥肉、动物皮脂、动物油及油炸菜品
尽量避免食用动物内脏、脑髓等高胆固醇食物
每摄入新鲜蔬菜
极少引用含糖饮料,少食蛋糕甜点等精制糖食
维持七八分饱,不暴饮暴食或过量进食
以清蒸、水煮、快炒为主,少食重油重辣外卖
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