心理排查
提示：带
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为必答题
1. 是否曾经 / 目前在服用心理类药物（抗抑郁、抗焦虑、情绪稳定剂等）？【单选题】
A. 目前正在服用
B. 曾经服用，现已停药
C. 从未服用过心理类药物
2. 是否看过心理医生 / 精神科医师（含学校心理中心、校外医院、正规心理机构）？【单选题】
A. 正在定期就诊
B. 曾经就诊过，目前不再就诊
C. 从未看过
3. 是否确诊过心理 / 精神类疾病（如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、强迫症等）？【单选题】
A. 是，有医院明确诊断
B. 曾自我怀疑，但未到医院确诊
C. 没有确诊过
4. 如果曾经 / 正在服用心理类药物，是否有擅自停药、自行减药的情况？【单选题】
A. 无（一直遵医嘱，没有擅自停药 / 减药）
B. 有，曾经擅自停药 / 减药
C. 有，现在正在自行停药 / 减药
D. 从未服用心理类药物
5. 近一个月内，你的睡眠情况如何？【单选题】
A. 睡眠良好，入睡顺利
B. 偶尔失眠，不影响日常学习生活
C. 经常失眠、多梦易醒，白天容易疲惫
D. 长期严重失眠，难以入睡
6. 近一个月，是否持续感到情绪低落、空虚，对很多事情提不起兴趣？【单选题】
A. 几乎没有
B. 偶尔会有，很快可以缓解
C. 经常出现，且持续一段时间
D. 几乎每天都有这种感受
7. 近一个月，是否有过伤害自己、不想继续活着的想法？【单选题】
A. 完全没有
B. 偶尔一闪而过，没有任何计划
C. 有相关想法，并有过构思
D. 有实施计划或者尝试过
8. 是否存在长期压力来源？
学业压力
家庭矛盾
人际交往/宿舍关系压力
经济压力
情感困扰
无明显压力
其他：
9. 如果遇到心理困扰，你更愿意向谁求助？
辅导员
学校心理中心老师
家人
朋友或室友
不愿意向任何人求助
其他：
10. 你目前有什么需要辅导员或者心理老师协助解决的困难？【开放填空题（选填）】
11. 其他需要说明的情况（如既往病史、特殊情况等）【开放填空题（选填）】
12. 姓名【填空题】
13. 学号【填空题】
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