一般资料调查表
尊敬的患者朋友：
您好！我们正在进行一项关于COPD患者的调查，以便为制定有效的护理干预措施提供参考。希望您能够根据自身的真实情况认真回答问卷内容，并选择填写最符合自己的选项和内容。您的回答将会对我的研究有很大的帮助。我会对您的资料进行严格保密，您提供的资料仅供研究者使用。非常感谢您的合作！
1. 问卷编号
2. 调查日期
3. 性别
男
女
4. 年龄
5. 居住状况
与配偶同住
与子女同住
其他
6. 婚姻状况
有配偶
无配偶
7. 文化程度
初中及以下
高中或者中专
大专及以上
8. 家庭人均月收入
＜2000元
2000~6000元
＞6000元
9. 医疗支付方式
医保
其他
自费
10. 是否为首次住院
是
否
11. 第几次住院
12. 是否吸烟
从不吸烟
已戒烟
一直吸烟
13. 是否家庭氧疗
是
否
14. 是否有其他慢性病？
15. 是否有职业粉尘暴露史
有
无
16. 是否对肺康复运动的知识有所了解
完全不了解
了解一些
非常熟悉
17. 是否有运动习惯（每周中等强度锻炼总时间）
几乎不锻炼＜0.5h/周
很少锻炼0.5~1h/周
偶尔锻炼1~1.5h/周
经常锻炼1.5~3h/周
18. 近三个月是否接受肺功能检查
是
否
19. 目前呼吸困难等级
0级
1级
2级
3级
4级
20. 病程（年）
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