（家长填写）金本小学2026学年一至三年级学生开学心理状态小调查

尊敬的各位家长：
      您好！
      为更好地了解孩子的身心发展特点，提供适配的成长引导，我校开展本次心理状态调查工作。所有信息严格保密，仅作学校教育参考，不会对孩子产生任何不利影响。 请您结合孩子的真实情况如实填写，感谢您的支持与配合！

1. 孩子的姓名
2. 孩子所在年级
3. 孩子的班级
4. 孩子性别
请根据您过去3个月内的经验与事实，回答以下孩子的问题。请从题目下边的选项中，选出您觉得合适的答案，请不要遗漏任何一题。
5. 他/她尝试对别人友善，他/她关心别人的感受。
6. 他/她不能安定，不能长时间保持安静。
7. 他/她经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
8. 他/她常与他人分享东西(食物、玩具、笔)。
9. 他/她经常发脾气或大吵大闹。
10. 他/她经常独处，他/她通常自己玩耍。
11. 他/她通常按照吩咐做事。
12. 他/她经常担忧，心事重重。
13. 如果有人受伤、难过或不适，他/她都乐意帮忙。
14. 他/她经常坐立不安或感到不耐烦。
15. 他/她有一个或几个好朋友。
16. 他/她经常与别人争执，他/她能够使别人依他/她的想法行事。
17. 他/她经常不快乐、心情沉重或流泪。
18. 一般来说，其他与他/她年纪相近的人都喜欢他/她。
19. 他/她容易分心，他/她觉得难以集中精神。
20. 他/她在新的环境中会感到紧张，他/她很容易失去自信。
21. 他/她会友善地对待比他/她年少的孩子。
22. 他/她常被指责撒谎或不老实。
23. 其他小孩或青少年常捉弄或欺负他/她。
24. 他/她常自愿帮助别人(家人、老师、同学)。
25. 他/她做事前会先想清楚。
26. 他/她会从家里、学校或别处拿取不属于他/她的东西。
27. 他/她与大人相处比与同辈相处融洽。
28. 他/她心中有很多恐惧，他/她容易受到惊吓。
29. 他/她总能把手头上的事情办妥，他/她的注意力良好。
30. 概而言之，你认为你的孩子在情绪方面是否有困难？
31. 情绪方面的困难出现了多久？
32. 你认为你的孩子在注意力方面是否有困难？
33. 注意力方面的困难出现了多久？
34. 你认为你的孩子在行为方面是否有困难？
35. 行为方面的困难出现了多久？
36. 你认为你的孩子在和别人相处方面是否有困难？
37. 和别人相处方面的困难出现了多久？
38. 影响程度
  • 没有
  • 轻微或颇微
  • 非常
这些困难是否困扰着你的孩子 ？
这些困难是否在家庭生活中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在与朋友的关系中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在上课学习中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在课外休闲活动中对你的孩子造成干扰？
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