问卷一:14 天化疗康复【基线信息评估表】（入组 24 小时内填写）
1.您的姓名:【单行填空、必填】
2.您的性别?【单选】
A. 男
B. 女
3.您的年龄?【单选】
A.40 岁以下
B.40-49 岁
C.50-59 岁
D.60 岁及以上
4.当前化疗周期?【单选】
A. 第 1 周期
B. 第 2 周期
C. 第 3 周期
D.4 周期及以上
5.化疗药物类型【单选】
A. 铂类
B. 紫杉类
C. 蒽环类
D. 其他
6.化疗前是否存在肝功能异常?【单选】
A. 是
B. 否
7.化疗前是否存在肾功能异常?【单选】
A. 是
B. 否
8.近一周有无恶心?【单选】
A. 无
B. 轻度（偶尔）
C. 中度（经常）
D. 重度（持续）
9.近一周有无腹泻?【单选】
A. 无
B. 轻度（1-2 次 / 天）
C. 中度（3-4 次 / 天）
D. 重度（≥5 次 / 天）
10.近一周有无口腔黏膜炎 / 口腔溃疡?【单选】
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
11.当前体力状态【单选】
A. 正常，可自由活动
B. 日常活动轻微乏力
C. 活动受限，大部分时间需要休息
D. 明显虚弱，卧床为主
12.日常睡眠情况【单选】
A. 睡眠好，入睡快
B. 偶尔失眠
C. 经常入睡困难，易醒
D. 长期严重失眠
13.饮食食欲【单选】
A. 食欲正常
B. 食欲轻度下降
C. 明显不想吃饭
D. 几乎无法进食
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