常山一中六类生、四类家庭情况收集表
1. 年级:
高一
高二
高三
2. 班级:
请选择
3. 学生姓名:
4. 性别:
男生
女生
5. 学生常住地址
6. 学生监护人关系及联系方式
学生父亲
学生母亲
7. 学生问题描述:
8. 六类重点关注学生类型:
各类精神疾病
严重心理问题
明显性格偏差
严重网络成瘾
明显亲子关系不良
因心理问题未按时返校报到
无
9. 四类重点家庭类型:
父母离异
留守儿童家庭
困境儿童家庭
出现重大变故
无
10. 预警等级:
一类:日常关注
二类:密切关注
三类:密切关注(有危机情况或重度抑郁)
11. 是否正常在校:
在校
长期请假在家
休学在家
12. 班主任姓名:
13. 班主任联系电话:
关闭
更多问卷
复制此问卷