乡村留守儿童心理健康调查问卷

同学你好!这是一份关于你日常感受和想法的调查问卷，答案没有对错之分，请根据你的真实情况填写，问卷采取匿名方式，所有信息都会严格保密，请放心作答。

1. 你目前的就读阶段是

小学一至六年级初中一至三年级高中一至三年级

2. 你的父母现在在外地打工吗

父亲在外地，母亲在身边母亲在外地，父亲在身边父母都在外地父母都在身边

3. 你现在和谁一起生活

爷爷奶奶/外公外婆父亲或母亲一方其他亲戚独自居住

4. 你和在外打工的父母联系频率是

几乎每天联系每周3-4次每月1-2次很少联系

5. 你觉得自己的学习成绩怎么样

很好还不错一般不太好很差

第二部分情绪状态调查，请根据过去一个月内你的实际情况，选择最符合的选项

6. 请根据你的实际情况选择对应选项

从不(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)

我觉得和别人比起来自己不够好

我一个人呆着的时候会感到孤单

我经常感到不开心

我夜里经常睡不着觉

我对很多事情都提不起兴趣

我担心自己会让别人失望

第三部分社会支持感受调查，请阅读每个句子，选择最符合你真实感受的选项

7. 请根据你的实际情况选择对应选项

完全不符合(1分)
不太符合(2分)
一般(3分)
比较符合(4分)
完全符合(5分)

遇到困难时，我可以向家人求助

我有几个可以讲心里话的朋友

学校里的老师关心我，愿意帮助我

我觉得自己是被家人朋友在乎的

我在需要的时候能找到人陪我

第四部分应对方式调查，请阅读每个句子，选择最符合你真实感受的选项

8. 请根据你的实际情况选择对应选项

从不(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)

遇到困难的事情，我会想办法去解决它

我觉得自己有能力做好很多事情

即使不开心，我也可以让自己重新保持积极的心态

遇到难过的事情，我会主动找人倾诉

我能平静面对生活中遇到的不顺心

9. 你的性别是

男女

10. 你的年龄是

请选择

11. 你的父母每年大概回家几次

1次及以下2-3次4-6次7次及以上

12. 你的家庭大概经济情况是

比较困难，能维持基本生活一般，够花还有一点剩余比较富裕，不需要为钱发愁

13. 你目前心里有什么烦恼想说一说吗，如果有的话可以写在这里

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