长阳一中2026年秋心理健康普测

*亲爱的同学，你好!新学期已经开启，为更充分地了解你的心理现状和需求，更好地守护你的心理健康，我们精心设计了这份调查问卷。请你本着对自己认真负责的态度如实填写本次调查问卷。所有问题的答案没有好坏对错之分，你的信息我们将严格保密，不会影响学籍、入党、奖惩、升学和就业等。请你不要有任何顾虑，放心填写。谢谢你的支持与配合!

1、你所在的年级

请选择

1.1你所在的班级

高一1班高一2班高一3班高一4班高一5班高一6班高一7班高一8班高一9班高一10班高一11班高一12班高一13班

1.2你所在的班级

高二1班高二2班高二3班高二4班高二5班高二6班高二7班高二8班高二9班高二10班高二11班高二12班高二13班

1.3你所在的班级

高三1班高三2班高三3班高三4班高三5班高三6班高三7班高三8班高三9班高三10班高三11班高三12班高三13班

2、你的姓名

3、你的性别

男女

4、现居住地址

8. 5、你的紧急联系人

姓名：_______________

关系：_______________
联系电话：_______________

6、你是否曾经转学？

无有

7、你是否曾经长期请假（超过一个月）、休学或复读？

无有

8、你是否曾患过严重的身体疾病？

无有

12. 8.1、诊断结果：________________________
现在症状：________________________

9、你是否曾患过精神类疾病？

无有

14. 9.1诊断机构：_____________________

诊断结果：_____________________
现服药情况：_____________________

10、你的家族中是否曾有人患有精神类疾病？

无有

16. 10.1关系：_____________________

诊断结果：_____________________

11、你的家庭成员情况

独生子女非独生子女

18. 11.1你有____兄____弟____姐____妹

12、你的家庭类型

核心家庭（亲生父亲、亲生母亲）离异家庭单亲家庭（丧父或丧母）重组家庭其他

13、你的家庭氛围

和谐一般沉闷紧张其他

14、父母等监护人对你的教养方式

民主宽严有度严格简单粗暴放任忽视溺爱

15、你对家庭的喜爱程度

非常喜欢比较喜欢一般不喜欢

16、你是否有留守经历？

从来没有过曾经有过，现在没有曾经有过，现在仍然有曾经没有，现在有

17、你现在对学校的喜欢程度

非常喜欢比较喜欢一般不喜欢

18、你现在对班级的喜欢程度

非常喜欢比较喜欢一般不喜欢

19、你现在与同学的关系

很好较好一般较差很差

20、你现在与老师的关系

很好较好一般较差很差

21、近一个月以来，你觉得自己的心理状况怎么样?

挺好的有点小困惑，但自己可以调节困惑烦恼比较多，可能需要帮助困扰非常严重，非常需要帮助

22、近一个月以来，你是否食欲不振或吃太多?

没有有几天超过多半的时间几乎天天

23、近一个月以来，你是否入睡困难、睡不安稳或睡眠过多?

没有有几天超过多半的时间几乎天天

24、近一个月以来，你是否有冲动失控的言行?（如变得容易发脾气等）

没有有几天超过多半的时间几乎天天

25、近一个月以来，你是否觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望?

没有有几天超过多半的时间几乎天天

26、近一个月以来，你是否有用某种方法伤害自己的念头或行为?

没有有几天超过多半时间几乎天天

27、现在你与父母的关系怎么样?

很好，非常和谐偶尔有争吵，但大部分时间相处融洽比较差，经常吵架、冷战非常差，除了吵架，还有肢体冲突

28、和去年相比，现在你和父母的关系是否发生了变化?

变好了很多变好了一些没有变化变得更差了

29、从去年9月至现在，是否发生过对你有重大影响的事情?（如重要亲友重病或去世、父母离异或再婚、性伤害、校园欺凌等）

没有发生过发生过，但没有什么影响发生过，影响较小发生过，现在仍然影响着我

30、（选做题）你对学校心理健康教育工作的建议是?

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