2026秋季学期学生情况摸排\n(新兴县惠能小学)
本问卷用于了解学生家庭、身心健康及需要重点关注的情况,以便学校开展针对性教育和帮扶。请监护人根据实际情况填写;涉及健康、心理等内容,只填写已知或已经确认的情况,不自行诊断。信息仅限学校授权人员用于学生教育、管理与帮扶,不公开展示,不用于与上述目的无关的事项。
1. 学生姓名
2. 学生性别
男
女
3. 学生所在班级
4. 学生出生年月
5. 学生常住地址
6. 监护人姓名
7. 监护人联系电话
8. 监护人与学生关系
父子/父女
母子/母女
祖孙
其他(请注明)
9. 特殊家庭情况
单亲家庭(随父/母一方生活)
重组家庭
孤儿(父母双亡)
事实无人抚养儿童(父母丧失监护能力)
留守儿童(父母一方外出跨县域务工6个月以上)
流动儿童(户口不是云浮市)
无以上情况
其他(请注明)
10. 特异体质或身心健康方面需要关注的情况
情绪易受刺激
不能参加剧烈运动
心理异常
无以上情况
其他(请注明)
11. 请简要说明需关注的具体情况及已采取的措施
12. 希望学校提供的帮助
学习帮助
生活关怀
心理疏导
家校沟通
资助咨询
暂无
其他(请注明)
13. 信息确认
本人确认以上信息真实,并同意学校仅用于学生教育、管理与帮扶工作
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