2026秋季学期学生情况摸排\n(新兴县惠能小学)

本问卷用于了解学生家庭、身心健康及需要重点关注的情况,以便学校开展针对性教育和帮扶。请监护人根据实际情况填写;涉及健康、心理等内容,只填写已知或已经确认的情况,不自行诊断。信息仅限学校授权人员用于学生教育、管理与帮扶,不公开展示,不用于与上述目的无关的事项。
1. 学生姓名
2. 学生性别
3. 学生所在班级
4. 学生出生年月
5. 学生常住地址
6. 监护人姓名
7. 监护人联系电话
8. 监护人与学生关系
9. 特殊家庭情况
10. 特异体质或身心健康方面需要关注的情况
11. 请简要说明需关注的具体情况及已采取的措施
12. 希望学校提供的帮助
13. 信息确认
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