“十五五”健康中国背景下社区老年人慢性病管理护理需求调研问卷[复制]

尊敬的社区老年朋友：
您好，我们正在开展“'十五五'健康中国背景下社区老年人慢性病管理护理需求调研”，旨在了解您在慢性病管理中的实际需求，为优化社区护理服务提供依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，严格保密。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您目前患有以下哪些慢性疾病？
4. 您患慢性病的时长：
二、慢性病管理现状
5. 您目前慢性病的日常管理方式是？
6. 您目前是否使用过社区提供的以下服务？
三、慢性病管理护理需求（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般，4=需要，5=非常需要）
7. 提供上门测量血压、血糖等基础服务
8. 用药指导（服药时间、剂量、不良反应应对）
9. 指导家人如何照顾您（如翻身、换药等基础护理）
10. 康复训练指导（如关节活动、肢体功能锻炼）
11. 慢性病饮食与营养指导
12. 紧急情况处理与就医转诊指导
13. 慢性病相关健康知识科普讲座/手册
14.  您希望社区护理服务的提供形式是？
四、认知与建议
15. 您认为影响您使用社区慢性病护理服务的主要原因是？
16. 您对社区慢性病管理护理服务还有哪些具体建议或需求？
17. 请选择商品：
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