资助助学金家庭情况调查（贫困认定）

此问卷涉及同学们未来3年的奖、助学金评定，请务必严肃、认真对待
1.

市(州)

2.

县(市、区、特区）

3. 姓名
4.

性别

5.

民族

6.

政治面貌

7.

籍贯

8.

出生日期

9.

入学时间

10.

所学专业

11.

联系电话

12.

家长联系电话

13.

家庭详细地址

14.

家庭邮编

15.

身份证号码

16.

资助卡、银行卡或涉农补贴“一卡通”编号

17.

银行名称（如不是中国银行、工商银行、农业银行请填写开户行）

18.

主要收入来源

19.

家庭遭受自然灾害情况（没有填无）

20.

家庭遭受突发意外事件（没有填无）

21.

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况（没有填无）

22.

家庭成员失业情况（没有填无）

23.

家庭欠债情况（没有填无）

24.

其他情况：（没有填无）

25.

申请理由（简要说明说明造成家庭经济困难的主要原因）

26. 家庭人口数
27. （年龄从大到小）1号家庭成员
姓名：_________    
年龄：_________岁
与本人关系：_________
单位：_________
联系电话：_________
电话：_________

职业：_________

年收入：_________

健康状况：_________

28. （年龄从大到小）2号家庭成员
姓名：_________
年龄：_________岁
与本人关系：_________
单位：_________
联系电话：_________
电话：_________

职业：_________

年收入：_________

健康状况：_________

29. （年龄从大到小）3号家庭成员
姓名：_________
年龄：_________岁
与本人关系：_________
单位：_________
联系电话：_________
电话：_________

职业：_________

年收入：_________

健康状况：_________

30. （年龄从大到小）4号家庭成员
姓名：_________
年龄：_________岁
与本人关系：_________
单位：_________
联系电话：_________
电话：_________

职业：_________

年收入：_________

健康状况：_________

31. （年龄从大到小）5号家庭成员
姓名：_________
年龄：_________岁
与本人关系：_________
单位：_________
联系电话：_________
电话：_________

职业：_________

年收入：_________

健康状况：_________

32. （年龄从大到小）6号家庭成员
姓名：_________
年龄：_________岁
与本人关系：_________
单位：_________
联系电话：_________
电话：_________

职业：_________

年收入：_________

健康状况：_________

33. （年龄从大到小）7号家庭成员
姓名：_________
年龄：_________岁
与本人关系：_________
单位：_________
联系电话：_________
电话：_________

职业：_________

年收入：_________

健康状况：_________

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