3.患者自评量表

（包含:PSQI、SAS、SDS、中医症状、月经记录、PBAC）

附件一：匹兹堡睡眠质量指数量表PSQI
指导语:以下问题用于了解您最近1个月的睡眠情况。请根据最近1个月实际情况填写。
1. 近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟?
2. 近1个月，每晚入睡通常需要多少分钟?
3. 近1个月，早上通常几点起床?
4. 近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）?
5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • ①无
  • ②＜1次/周
  • ③1‑2次/周
  • ④≥3次/周
a.入睡困难（30min内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
6. 其他影响睡眠的事情，请写明
7. 近1个月总的来说，您认为您的睡眠质量?
8. 近1个月，您使用药物帮助睡眠的情况?
9. 近1个月，开车、吃饭或参加社会活动难以保持清醒?
10. 近1个月，做事情是否精力不足?
二、SAS量表
指导语:根据最近一周实际情况作答。1=没有或很少时间;2=小部分时间;3=相当多时间;4=绝大部分或全部时间; 提示：部分题目前面带有标记，请按您真实感受直接选择，不需要自己反转答案，计分由研究人员后期处理。
11. SAS 量表：下面二十个条目，请根据您最近一周实际情况选择。
  • 1=没有或很少时间
  • 2=小部分时间
  • 3=相当多时间
  • 4=绝大部分或全部时间
1. 我觉得比平常容易紧张和着急
2. 我无缘无故地感到害怕
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
4. 我觉得我可能将要发疯
5. ※我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6. 我手脚发抖打颤
7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
8. 我感觉容易衰弱和疲乏
9. ※我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10. 我觉得心跳很快
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼
12. 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
13. ※我呼气吸气都感到很容易
14. 我手脚麻木和刺痛
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
16. 我常常要小便
17. 我的手常常是干燥温暖的【反向计分】
18. 我脸红发热
19. 我容易入睡并且一夜睡得很好【反向计分】
20. 我做恶梦
三、SDS量表
指导语：根据最近一周实际情况作答。1=没有或很少时间；2=小部分时间；3=相当多时间；4=绝大部分或全部时间；提示：部分题目前面带有标记，请按您真实感受直接选择，不需要自己反转答案，计分由研究人员后期处理。
12. SDS 量表。请根据您最近一周的实际情况进行选择。
  • 1=没有或很少时间
  • 2=小部分时间
  • 3=相当多时间
  • 4=绝大部分或全部时间
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2. ※我觉得一天之中早晨最好
3. 我一阵阵哭出来或觉得想哭
4. 我晚上睡眠不好
5. ※我吃得跟平常一样多
6. ※我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7. 我发觉我的体重在下降
8. 我有便秘的苦恼
9. 我心跳比平时快
10. 我无缘无故的感到疲乏
11. ※我的头脑跟平常一样清楚
12. ※我觉得经常做的事情并没有困难
13. 我觉得不安而平静不下来
14. ※我对将来抱有希望
15. 我比平常容易生气激动
16. ※我觉得作出决定是容易的
17. ※我觉得自己是个有用的人，有人需要我
18. ※我的生活过得很有意思
19. 我认为如果我死了别人会生活得好些
20. ※平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

四、中医症状评分量表

0=无，1=轻度，2=中度，3=重度

13. 中医症状评分量表，请对下列症状严重程度进行评价：0 = 无，1 = 轻度，2 = 中度，3 = 重度
  • 0 分（无）
  • 1 分（轻））
  • 2 分（中）
  • 3 分（重
月经周期异常
月经过少
腰膝酸软
头晕耳鸣
神疲乏力
潮热汗出
烦躁易怒
五 、月经情况记录表
14. 本次月经是否开始
请选择
15. 本次月经开始日期
16. 本次月经结束日期
17. 月经持续天数
18. 上次月经开始日期：
19. 月经周期长度（天）：多少天来一次？
20. 和之前月经周期相比，时间的变化
21. 经量自我评价
22. 是否出现点滴出血
23. 是否闭经/停经
24. 闭经/停经持续多少天【数字填空题】
25. 月经记录备注：其他情况

六、PBAC月经失血图记录

请回忆本次整个月经周期，如实填写卫生巾 / 棉条使用情况、血块情况。您不需要自己计算分数，后续由研究人员统一评估。

26. 月经内使用的卫生用品
27. 本月经周期内是否有血块
28. 本次经期，您一共使用了多少片卫生巾？
29. 卫生巾上经血沾染面积（填写各类沾染程度的卫生巾数量）
30. 本次经期，您一共使用了多少卫生棉条？
31. 卫生棉条经血沾染情况
32. 是否有血块
33. 血块情况
34. 经期是否发生经血渗漏
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