本问卷由一年级家长填写，用于学校心理老师统一为学生建立“心灵伙伴云”账号。

一、学生基本信息
1、学生姓名
2、性别
3、出生日期（请严格按8位数字填写，如:20190101）
4、家长手机
5、邮箱
6、国家级学籍号（请填写“G+身份证号”，如:G522122199901011111）
二、健康与家庭情况
7、健康状况
8、健康状况其他备注（仅当第12题选择“其他”时填写）
9、户口类型
10、学习生活方式
11、学习生活方式其他备注（仅当第15题选择“其他”时填写）
12、教养方式
13、教养方式其他备注（仅当第17题选择“其他”时填写）
14、家庭结构
15、家庭结构其他备注（仅当第19题选择“其他”时填写）
16、家庭经济
17、家庭经济其他备注（仅当第21题选择“其他”时填写）
18、疾病史（可多选;“暂无”与其他选项互斥）*(多选题)
19、成员特殊情况（可多选;“暂无”与其他选项互斥）*(多选题)
20、性格特点（可多选;“外向与内向、乐观与悲观、理性与敏感”互斥，每组最多选一项）*(多选题)
21、共同居住人
22、共同居住人其他备注（仅当第26题选择“其他”时填写）
23、家庭住址（请填写详细家庭住址）
24、所属社区
25、其他特殊情况（可多选;“无特殊情况”与其他选项互斥）*(多选题)
三、其他信息
26、是否申请资助
27、学生民族（选填）
四、家庭成员信息（选填）
33、家庭成员1姓名
34、家庭成员1与学生关系
35、家庭成员1手机号
36、家庭成员1邮箱（选填）
37、家庭成员2姓名（选填）
38、家庭成员2与学生关系（选填）
39、家庭成员2手机号（选填）
40、家庭成员2邮箱（选填）
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