小学生龋齿及口腔健康影响因素调查问卷

1. 【调查基本信息】研究编号
2. 【调查基本信息】学校
3. 【调查基本信息】年级/班级（填写格式:几年级几班）
4. 【调查基本信息】调查日期（填写格式:年/月/日）
5. 【调查基本信息】调查员
6. 【调查基本信息】是否完成临床检查
7. 【学生基本信息】A1 出生年月（填写格式:年/月）
8. 【学生基本信息】A2 性别
9. 【学生基本信息】A3 年级
10. 【学生基本信息】A4 是否独生子女
11. 【学生基本信息】A5 兄弟姐妹人数（单位:人）
12. 【学生基本信息】A6 主要照护者
13. 【刷牙与口腔清洁行为】S1 通常一天刷几次牙?
14. 【刷牙与口腔清洁行为】S2 晚上睡觉前是否刷牙?
15. 【刷牙与口腔清洁行为】S3 每次刷牙大约多长时间?
16. 【刷牙与口腔清洁行为】S4 你现在使用的牙膏是否含氟?
17. 【刷牙与口腔清洁行为】S5 家长会监督或帮助你刷牙吗?
18. 【刷牙与口腔清洁行为】S6 你使用牙线或牙缝清洁工具吗?
19. 【含糖食物和饮料】S7 糖果、巧克力通常吃多频繁?
20. 【含糖食物和饮料】S8 蛋糕、甜面包、饼干等甜点通常吃多频繁?
21. 【含糖食物和饮料】S9 含糖饮料（如碳酸饮料、果味饮料）通常喝多频繁?
22. 【含糖食物和饮料】S10 奶茶、甜味乳饮品等通常喝多频繁?
23. 【含糖食物和饮料】S11 两餐之间吃零食的频率
24. 【含糖食物和饮料】S12 睡前刷牙后还会吃东西或喝含糖饮料吗?
25. 【牙科服务与牙科焦虑】S13 过去12个月看过牙医吗?
26. 【牙科服务与牙科焦虑】S14 最近一次看牙最主要的原因是?
27. 【牙科服务与牙科焦虑】S15 如果需要看牙，你害怕吗?
28. 【牙科服务与牙科焦虑】S16 过去1年是否参加过学校组织的口腔检查或口腔健康活动?
29. 【口腔症状及日常生活影响】S17 过去12个月有过牙痛或口腔疼痛吗?
30. 【口腔症状及日常生活影响】S18 过去4周牙齿或口腔问题是否影响吃东西?
31. 【口腔症状及日常生活影响】S19 过去4周牙齿或口腔问题是否影响睡眠?
32. 【口腔症状及日常生活影响】S20 过去4周牙齿或口腔问题是否影响上课注意力?
33. 【口腔症状及日常生活影响】S21 过去12个月是否因牙齿或口腔问题请假/缺课?
2–3天≥4天
34. 【口腔症状及日常生活影响】S22 你觉得自己的牙齿总体状况怎么样?
35. 【口腔健康知识与自我效能】S23 你知道含氟牙膏可以帮助预防龋齿吗?
36. 【口腔健康知识与自我效能】S24 你认为经常吃甜食或喝甜饮料会增加龋齿吗?
37. 【口腔健康知识与自我效能】S25 你有信心做到每天早晚刷牙吗?
38. 【口腔健康知识与自我效能】S26 你有信心减少甜饮料和甜食吗?
39. 【家长/主要照护者问卷】研究编号
40. 【家长/主要照护者问卷】儿童年级/班级（填写格式:几年级几班）
41. 【家长/主要照护者问卷】填写人与儿童关系
42. 【家长/主要照护者问卷】填写日期（填写格式:年/月/日）
43. 【家庭人口学与社会经济信息】P1 儿童主要照护者
44. 【家庭人口学与社会经济信息】P2 儿童目前家庭结构
45. 【家庭人口学与社会经济信息】P3 父亲最高学历
46. 【家庭人口学与社会经济信息】P4 母亲最高学历
47. 【家庭人口学与社会经济信息】P5 父亲职业类型
48. 【家庭人口学与社会经济信息】P6 母亲职业类型
49. 【家庭人口学与社会经济信息】P7 家庭年收入（可按当地情况调整）
50. 【家庭人口学与社会经济信息】P8 与当地其他家庭相比，家庭经济状况
51. 【家庭人口学与社会经济信息】P9 家庭共同生活人数（单位:人）
52. 【家庭人口学与社会经济信息】P10 儿童兄弟姐妹人数（单位:人）
53. 【家庭人口学与社会经济信息】P11 家庭居住地性质
54. 【家庭人口学与社会经济信息】P12 儿童是否为流动/随迁儿童
55. 【家庭人口学与社会经济信息】P13 儿童是否有基本医疗保险
56. 【儿童健康与早期生活信息】P14 儿童是否早产（<37周）
57. 【儿童健康与早期生活信息】P15 儿童出生体重
58. 【儿童健康与早期生活信息】P16 儿童纯母乳喂养大约持续多久
3–5个月
59. 【儿童健康与早期生活信息】P17 儿童是否曾经含奶瓶/含糖饮品入睡
60. 【儿童健康与早期生活信息】P18 儿童是否有长期慢性疾病或特殊健康照护需要
61. 【儿童健康与早期生活信息】P19 儿童是否长期服用药物
62. 【儿童健康与早期生活信息】P20 儿童是否经常口干或夜间张口呼吸
63. 【儿童健康与早期生活信息】P21 儿童目前是否正在接受正畸治疗或佩戴矫治器
64. 【家庭口腔健康管理】P22 是否每天提醒/监督儿童刷牙
65. 【家庭口腔健康管理】P23 是否实际帮助儿童刷牙
66. 【家庭口腔健康管理】P24 是否主动限制儿童甜食/甜饮料
67. 【家庭口腔健康管理】P25 家中是否经常储备甜饮料/甜零食
68. 【家庭口腔健康管理】P26 是否把甜食作为奖励儿童的方式
69. 【家庭口腔健康管理】P27 通常由谁决定购买儿童牙膏/牙刷
70. 【家庭口腔健康管理】P28 是否知道儿童目前使用的牙膏是否含氟
71. 【家庭口腔健康管理】P29 儿童牙刷通常多久更换一次
72. 【家长口腔健康知识与健康素养】P30 经常吃含糖食物/饮料会增加龋齿发生吗?
73. 【家长口腔健康知识与健康素养】P31 每天使用含氟牙膏有助于预防龋齿吗?
74. 【家长口腔健康知识与健康素养】P32 乳牙龋坏即使将来会换牙，也需要评估和治疗吗?
75. 【家长口腔健康知识与健康素养】P33 窝沟封闭主要用于预防磨牙窝沟龋吗?
76. 【家长口腔健康知识与健康素养】P34 儿童没有牙痛时也需要定期口腔检查吗?
77. 【家长口腔健康知识与健康素养】P35 能否看懂牙膏包装中的“含氟/氟化物”信息
78. 【家长口腔健康知识与健康素养】P36 在需要时能否找到可信的儿童口腔健康信息
79. 【家长口腔健康知识与健康素养】P37 面对不同牙科治疗建议时，能否做出合适选择
80. 【儿童牙科服务利用与障碍】P38 过去12个月是否带儿童看过牙医
81. 【儿童牙科服务利用与障碍】P39 最近一次带儿童看牙的主要原因
82. 【儿童牙科服务利用与障碍】P40 儿童是否曾因龋齿需要治疗但未及时就诊
83. 【儿童牙科服务利用与障碍】P41 若未及时就诊，最主要原因
84. 【儿童牙科服务利用与障碍】P42 从家到常用牙科医疗机构通常需要多久
85. 【儿童牙科服务利用与障碍】P43 儿童看牙费用负担如何
86. 【儿童牙科服务利用与障碍】P44 附近儿童牙科服务获得便利程度
87. 【儿童牙科服务利用与障碍】P45 是否因工作/照护安排难以带儿童就诊
88. 【儿童牙科服务利用与障碍】P46 是否担心牙科治疗让儿童疼痛或害怕
89. 【儿童既往龋病与预防史】P47 儿童过去是否被牙医告知有龋齿
90. 【儿童既往龋病与预防史】P48 儿童是否曾补过牙
91. 【儿童既往龋病与预防史】P49 儿童是否曾因龋齿拔牙
92. 【儿童既往龋病与预防史】P50 儿童是否做过窝沟封闭
93. 【儿童既往龋病与预防史】P51 儿童是否接受过专业涂氟
94. 【儿童既往龋病与预防史】P52 儿童是否有过牙外伤
95. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P53 您认为自己的牙齿总体状况
96. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P54 您目前是否有未治疗的龋齿/蛀牙
97. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P55 过去12个月您是否看过牙医
98. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P56 您每天刷牙几次
99. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P57 您是否使用含氟牙膏
100. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P58 您自己每天吃甜食/喝甜饮料的频率
101. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P59 家庭成员是否与儿童共用餐具或经常口对口喂食
102. 【家庭健康观念与养育方式】P60 当儿童不愿刷牙时，您通常会坚持要求其完成吗?
103. 【家庭健康观念与养育方式】P61 是否会与儿童一起制定刷牙或少吃甜食的规则?
104. 【家庭健康观念与养育方式】P62 儿童在选择零食饮料方面有多大自主权?
105. 【家庭健康观念与养育方式】P63 您觉得自己有能力帮助儿童保持良好口腔健康吗?
106. 【家长补充信息】P64 您认为儿童目前最需要改善的口腔健康问题是什么?
107. 【家长补充信息】P65 还有哪些与儿童牙齿或就医有关的情况希望告诉研究人员?
108. 【学校口腔健康环境问卷】学校名称
109. 【学校口腔健康环境问卷】学校编号
110. 【学校口腔健康环境问卷】填写人职务
111. 【学校口腔健康环境问卷】填写日期（填写格式:年/月/日）
112. 【学校口腔健康环境问卷】联系电话（可选）
113. 【学校口腔健康环境问卷】学校所在地
114. 【学校口腔健康环境问卷】E1 学校是否有固定的口腔健康教育课程或活动?
115. 【学校口腔健康环境问卷】E2 过去12个月学校是否组织过口腔健康筛查?
116. 【学校口腔健康环境问卷】E3 过去12个月学校是否组织过窝沟封闭项目?
117. 【学校口腔健康环境问卷】E4 过去12个月学校是否组织过专业涂氟项目?
118. 【学校口腔健康环境问卷】E5 是否有校医/保健教师负责口腔健康相关工作?
119. 【学校口腔健康环境问卷】E6 教师是否接受过儿童口腔健康相关培训?
120. 【学校口腔健康环境问卷】E7 学生在校是否容易获得免费饮用水?
121. 【学校口腔健康环境问卷】E8 校内是否售卖含糖饮料?
122. 【学校口腔健康环境问卷】E9 校内是否售卖糖果、甜点或高糖零食?
123. 【学校口腔健康环境问卷】E10 学校附近步行5分钟范围是否有较多便利店/零食店?
124. 【学校口腔健康环境问卷】E11 学校是否允许或鼓励午餐后刷牙?
125. 【学校口腔健康环境问卷】E12 学校是否向家长提供儿童口腔健康教育材料?
126. 【学校口腔健康环境问卷】E13 学校是否记录学生因牙痛或牙科就诊导致的缺课?
127. 【学校口腔健康环境问卷】E14 学校所在地性质
128. 【学校口腔健康环境问卷】E15 学校性质
129. 【学校口腔健康环境问卷】E16 本校学生总人数约为（单位:人）
130. 【学校口腔健康环境问卷】E17 是否有明确限制含糖饮料/高糖零食的制度?
131. 【调查员回收核对】D1 学生问卷
132. 【调查员回收核对】D2 家长问卷
133. 【调查员回收核对】D3 CARIES-QC/C
134. 【调查员回收核对】D4 临床口腔检查
135. 【调查员回收核对】D5 研究编号是否一致
136. 【调查员回收核对】D6 备注
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