【患者填写】NF1门诊信息登记表V9.0
请根据您的真实情况，认真填写本问卷，谢谢！
1. 姓名
2. 联系方式
手机号
与联系人关系（本人/父子/父女/母子/母女/兄弟姐妹）
3. 身份证号
4. 您的性别:
男
女
5. 请选择民族
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
6. 婚姻状况:
未婚
已婚
丧偶
离异
其他
7. 请选择居住地省份城市与地区:
8. 您目前从事的职业:
9. 有无家族史（NF1）
无
有
未知
10. 早期生育史
父亲生育年龄（父亲生育那年几岁）
母亲生育年龄（母亲生育那年几岁）
父亲今年年龄
母亲今年年龄
11. 母亲依然健在
否
是
未知
12. 母亲去世
年龄
原因
13. 父亲依然健在
否
是
未知
14. 父亲去世
年龄
原因
15. 早期生育史
是
否
未知
辅助生殖
多胞胎之一
母亲孕前吸烟
母亲孕前饮酒
母亲孕时吸烟
母亲孕时饮酒
父亲孕前吸烟
父亲孕前饮酒
父亲孕时吸烟
父亲孕时饮酒
母亲孕前经常接触二手烟
母亲孕前经常接触化学物质
父亲孕前经常接触二手烟
父亲孕前经常接触化学物质
母亲孕前接触放射性物质
父亲孕前接触放射性物质
母亲孕前焦虑/抑郁/压抑/压力过大
父亲孕前焦虑/抑郁/压抑/压力过大
16. 孕前有无其他疾病史（如高血压、糖尿病、癫痫、血液系统疾病、风湿免疫疾病等）【疾病+治疗】
母亲
父亲
母亲服药史
父亲服药史
17. 是否母乳喂养
是
否
未知
18. 有无家庭肿瘤史（除NF1以外）
无
有
未知
19. 家族肿瘤史（除NF1以外）
数目
亲属关系
肿瘤诊断
20. 有无家族遗传史（除NF1以外）
无
有
未知
21. 家族遗传史（除NF1以外）
数目
亲属关系
遗传病诊断
22. 吸烟史
有
无
未知
23. 目前是否仍在吸烟
是
否
未知
24. 吸烟史
吸烟开始年龄
吸烟年份
吸烟平均支数/日
25. 饮酒史
有
无
未知
26. 目前是否仍在饮酒
是
否
未知
27. 饮酒史
种类
每周平均酒精摄入量（g）
28. 有无使用防晒产品
无
有
未知
29. 有无长期暴露于紫外线
无
有
未知
30. 有无坚持运动锻炼
无
有
未知
31. 每周平均锻炼时间（分钟）
32. 有无生活作息不规律
无
有
未知
33. 生活作息不规律
无
有
未知
喜欢熬夜
喜欢高脂饮食
喜欢烟熏食品
喜欢加工食品
喜欢含糖饮料
34. 有无疾病史（除NF1以外，如高血压、糖尿病、癫痫、血液系统疾病、风湿免疫疾病等）
有（诊断名称+确诊日期+确诊年龄）
无
35. 有无既往治疗史（除NF1以外，如高血压、糖尿病、癫痫、血液系统疾病、风湿免疫疾病等治疗史 ）
有
无
36. 既往治疗史（除NF1以外，如治疗多次可用/隔开）
治疗次数
疾病名称
确诊日期
治疗医院
就诊方式（门诊/住院）
治疗方式（药物治疗/手术/其他：具体描述）
治疗过程描述
治疗效果
37. 有无既往服药史（除NF1以外，如高血压、糖尿病、癫痫、血液系统疾病、风湿免疫疾病等服药史 ）
有
无
38. 既往服药史（除NF1以外，如治疗多次可用/隔开）
服药数目
服药原因
药物名称
起始时间（年月日）
是否仍在服药（是/否）
总时间（天数）
效果
39. 有无基因检测
有
无
40. 基因检测报告
本院
外院
原始资料
41. 是否留有血样
本人
亲属
42. 登记人
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