中小学班主任心理健康支持能力基线问卷

填写说明

● 本问卷不是考核，与您的工作考评、职称评定没有任何关系。

● 全程不填写姓名，只使用手机尾号作为研究编号。个人作答不会反馈给学校或教育行政部门，研究报告中只呈现群体统计结果

1. 我已阅读并理解上述说明，已签署知情同意书，自愿参加本研究。
2. 学校名称
3. 学段
4. 您的手机尾号后四位
第一部分  基本信息
5. A1 您的性别：
6. A2 出生年份
7. A3 总教龄
8. A4 担任班主任的累计年限
9. A5 目前所带年级
10. A5 班级学生人数
11. A6 您是否系统学习过心理学相关课程？
12. A7 您是否持有心理健康教育教师资格证或心理咨询师证书？
13. A8 您目前是否兼任学校的心理健康教育工作？
14. A9 您所在学校是否配备专职心理健康教育教师？
15. A10 过去两年，您参加过几次与学生心理健康相关的培训？
16. A11 在过去，您是否曾主动报名参加过心理健康相关培训（而非学校统一安排）？
第二部分  支持学生心理健康的信心

以下各项是班主任在支持学生心理健康时可能要做的事。请就每一条，评价它与您目前实际情况的符合程度。

17. 我有信心能够……
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 有些不同意
  • 有些同意
  • 同意
  • 完全同意
S1 看出班上有学生在情绪方面出现困扰（比如变得沉默、退缩、爱哭、提不起精神）
S2 看出班上有学生在行为方面出现问题（比如动手打人、顶撞老师、反复违反纪律）
S3 看出学生可能经历过什么创伤性的事情
S4 对情绪上有困扰的学生，在课堂教学和学习安排上照顾到他的情况
S5 对行为上有问题的学生，在课堂教学和学习安排上照顾到他的情况
S6 对家庭背景不同、又有心理困扰的学生，在课堂教学和学习安排上照顾到他的情况
S7 关心学生心理状态时，考虑到学生在民族、语言和家庭背景上的差异
S8 学生出现紧急情况时，知道当下该怎么做
S9 学生动手打人时，知道当下该怎么做
S10 学生说出"不想活了"这类话时，知道当下该怎么做
S11 把需要帮助的学生转给学校里负责心理工作的老师或负责人
S12 在课堂上给正遇到心理困难的学生一些具体的帮助
S13 和家长或监护人谈学生的心理状况
S14 在我带的班里，帮学生学会跟人相处
S15 在我带的班里，帮学生学会调节自己的情绪

第三部分　情景判断

以下是四个学生的情况。请根据描述，凭自己的判断作答。

Ø 选项释义：

①继续观察，暂不采取额外行动：功能基本稳定，正常随访，不单独约谈

②找该学生单独谈话，了解情况：简单核实情况，学生状态轻微波动，无需联系家长

③单独谈话后联系家长，共同了解与安排：多项功能下降，疑似压力 / 心理困扰，家校联合评估，班主任主导

④请学校心理教师或年级负责人参与：明显功能受损，存在风险预警信号，需要专业心理评估，多教师协同

⑤立即上报学校，启动安全流程与多方协同：存在即刻自伤、伤人、生命危险、正在发生的严重侵害，触发危机应急处置

案例一：李某，小学三年级，女

最近三周：上课经常发呆，被点名时反应变慢；作业能按时交，但字迹潦草、正确率明显下降；课间不再与原来的好朋友一起玩，多数时间独自坐着；三周内有四次说肚子疼要去医务室，校医检查未发现异常；同桌反映她最近很少说话。

18. V1a 您认为下一步最恰当的处理是？
19. V1b 对这个判断，您有多大把握？

案例二：王某，小学二年级，男

开学第一周，他每天早晨在校门口哭闹，不愿进教室，需要家长陪十几分钟才能安抚。第二周哭闹次数减少。现在是第五周，他每天能自己走进教室，课堂参与正常，课间与同学一起玩，只是每逢周一早晨情绪略低，进教室后很快恢复。

20. V2a 您认为下一步最恰当的处理是？
21. V2b 对这个判断，您有多大把握？

案例三：张某，初中二年级，男

最近两个月：成绩从班级中上降至中下；上课容易烦躁，被提醒时会顶撞；原本一直参加的校篮球队一个月前退出，问原因只说"没意思"；家长反映他在家几乎不说话，一开口就争吵；上周曾在外过夜，事后确认人在同学家中，无证据显示存在自伤、伤人或遭受侵害的情况，第二天取得联系。

22. V3a 您认为下一步最恰当的处理是？
23. V3b 对这个判断，您有多大把握？

案例四：刘某，初中一年级，女

本学期开始，她比以前更在意自己的外表，常与同学讨论发型和衣着；家长反映她开始锁抽屉，不希望父母随意翻看她的手机，亲子之间为此出现过几次观念分歧；在校成绩稳定，作业按时完成，与同学相处正常；被老师批评后会不高兴，但一两天内就能调整恢复。

24. V4a 您认为下一步最恰当的处理是？
25. V4b 对这个判断，您有多大把握？

第五部分　过去六个月的实际做法

请回想过去六个月（上一个完整学期）。若记不清确切数字，选择最接近的范围即可。

26. D1 您主动就学生的情绪或心理状态与其单独谈话，累计约多少人次？
27. D2 您主动联系家长讨论学生的心理或行为问题，累计约多少人次？
28.

D3 您将学生转介给本校心理教师或年级负责人，涉及多少名不同学生？

29.

D4 您就学生的心理或行为问题作过书面记录，涉及多少个个案？

30. D5 过去六个月中，是否有您想进一步跟进、但最终没有跟进的学生？
31. D6 若上题选择"有"，主要原因是什么？（可多选）

第六部分　工作中的责任感受

32.

以下说法与您的想法有多符合？

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
E1 只要学生的情况没有改善，就说明我没有尽到责任
E2 一个好班主任，应该把班里出现的问题都解决好
E3 家长不满意，就说明我的沟通失败了
E4 如果学生出了问题，一定是我哪里没有做到
E5 有些学生的问题本来就需要多个人共同承担，不应该由我一个人扛
E6 我能分清哪些是工作明确要求我做到的，哪些是我自己给自己的要求

第七部分　近两周的状态

33.

本部分询问您近期的个人感受，作答内容严格保密。

  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过一半的天数
  • 几乎每天
P1 感到紧张、焦虑或不安
P2 无法停止或控制担忧
P3 感到情绪低落、抑郁或绝望
P4 对做事情缺乏兴趣或乐趣

第八部分　补充

34. F1 在学生心理健康支持方面，您目前最需要哪方面的帮助？
更多问卷 复制此问卷