老年人认知症筛查干预家属/照护者照护需求调查问卷

知情同意

您好！我们正在做公益创投项目前期需求调研，重点了解老年人认知健康与照护需求。约6分钟，信息保密，可自愿参加。

1. 老人年龄：____岁 
2. 性别：□男 □女
3. 您的年龄：____岁 
4. 性别：□男 □女
5. 老人居住情况：
6. 老人自理能力：
7. 您每天照护约____小时；是否同住：□是 □否
8. 近半年，老人记忆力明显下降吗？
9. 近半年，老人做饭、服药、出行等日常能力下降了吗？
10.  老人发生过以下情况吗？（可多选）
11. 您愿意让老人接受2—3分钟认知健康快筛吗？
12. 如果快筛异常，您愿意带老人去专业机构评估吗？
13. 您听说过“认知症”（老年痴呆、阿尔茨海默病）吗？
14. 您认为“老来糊涂正常，不用就医”吗？
15. 您认为认知症可以预防或延缓吗？
16. 突然说话含糊、口角歪斜、单侧无力，要立即打120吗？
17. 您知道社区/驿站有认知筛查服务吗？
18. 您照护老人最大的困难是？（可多选）
19. 您最希望社区提供哪些支持？（可多选）
20. 您愿意参加照护者支持小组吗？
21. 您对社区认知症服务有什么建议？
更多问卷 复制此问卷