老年人认知健康需求调查问卷

知情同意

您好！我们在做公益创投项目前期需求调研，想了解您对记忆健康和社区养老服务的看法。约5分钟，信息保密，可自愿参加。

1.
调研社区：______区______街道/镇______社区/村

2.

性别：□男 □女
3.

年龄：______岁 
4. 居住情况：
5. 自理能力：
6. 近半年，您感觉自己记忆力明显下降吗？
7. 近半年，做饭、服药、出行等日常能力下降了吗？
8. 您或家属发现过以下情况吗？（可多选）
9. 您愿意接受2—3分钟认知健康快筛吗？
10.  如果快筛异常，您愿意去专业机构进一步评估吗？
11. 您听说过“认知症”（老年痴呆、阿尔茨海默病）吗？
12. 您认为“人老了糊涂正常，不用管”吗？
13. 您认为认知症可以预防或延缓吗？
14. 突然说话含糊、口角歪斜、单侧无力，要立即打120吗？
15. 您知道社区/驿站可以做认知健康筛查吗？
16. 您目前最需要哪些服务？（可多选）
17.  您参加社区活动的主要障碍是？（可多选）
18.  您对社区认知症服务有什么建议？
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