类风湿关节炎患者睡眠质量现状及影响因素研究调查问卷

第一部分 基本情况
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:
4. 您的婚姻状况:
5. 您目前的居住情况:
6. 您患病（类风湿关节炎）约多长时间了?
7. 您目前的月收入（或生活费）大概是:
8. 您的医疗费用主要靠:
9. 您目前是否在规律服用抗风湿药物?
10. 您目前主要的生活照料者是:
11. 您目前的关节功能情况如何?
12. 除类风湿关节炎外，您是否还有其他慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）?
13. 您目前关节疼痛的程度如何?
14. 您关节疼痛主要发生在哪个部位?
15. 您的关节是否变形?
16. 吸烟情况:
17. 喝酒情况:
18. 风湿病家族史:
19. 体力活动/周:
第二部分 睡眠质量
1.近一个月，晚上上床睡觉通常是几点?（请填写0-23的整数，如22表示晚上10点）
2.近一个月，从上床到入睡通常需要多少分钟?（请填写0-240的整数，不用填写单位）
3.近一个月，通常早上几点起床?（请填写0-23的整数，如7表示早上7点）
4.近一个月，每夜通常实际睡眠多少小时?（请填写0-24的整数，不用填写单位）
5.近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
6.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7.近一个月，您用药物催眠的情况
8.近一个月，您常感到困倦吗（例如在开车或吃饭等情况）
9.近一个月，您做事情的精力不足吗
第三部分 焦虑自评
1. 我觉得比平常容易紧张和害怕。
2. 我无缘无故地感到害怕。
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
4. 我觉得我可能将要发疯。
5. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸。
6. 我因为头痛、颈部痛、背部痛而苦恼。
7. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
8. 有过晕倒发作或要晕倒的感觉。
9. 我感到容易衰弱和疲乏。
10. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
11. 我觉得心跳的很快。
12. 我呼气、吸气都感到很容易。
13. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
14. 我常常要小便。
15. 我手脚麻木和刺痛。
16. 我的手脚发抖打颤。
17. 我的手脚常常是干燥温暖的。
18. 我脸红发烧。
19. 我容易入睡，并且一夜睡得很好。
20. 我做噩梦。
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