钦州港经济技术开发区第一小学教育集团2026年秋季学期学生心理健康状况调查（家长篇）

尊敬的家长：
您好！ 孩子的身心健康是我们共同的目标，为了让学校更好地关注并帮助到孩子，希望您能根据了解到的真实情况如实填写。我们共同携手，帮助孩子做好心理防护，共筑心理防线。感谢您的支持！
                                 钦州港经济技术开发区第一小学教育集团 2026年9月
孩子姓名：
您的性别：
年级：
班级：
联系方式:
6.您孩子的家庭情况是（多选题）：
7．您的孩子是否有以下情况？
8. 您和孩子的亲子关系如何？
9.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面？（多选题）
10.最近3-6个月，您孩子的情绪状态是？（多选题）
11. 您的孩子近期是否遇到以下问题？（多选题）
12.您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院开的证明为依据）（多选题）
13.开学以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。
14.开学以来，您的孩子：丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感
15.开学以来，您的孩子：觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
16．开学以来，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。
17. 开学以来，您的孩子：书写或留下遗书；无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等。
18. 开学以来，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
19. 开学以来，您的孩子：有严重的暴力行为。
20. 开学以来，您的孩子：有严重的自我伤害行为。
21. 您或您的孩子希望开学后得到哪方面的心理辅导？（多选题，最多选三项）
第13-20题是重大心理危机的可能表现，请家长多留意，如有以上表现，请及时与学校联系，感谢您的支持与参与！
22.在陪伴孩子成长的过程中，您有什么样的困惑？希望学校给予怎样的帮助？(不是必填）
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