男性诊断信息采集表
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1. 姓名：_________ 年龄：___岁
性别:_________ 出生日期:______
身高:_________ 体重:_________
填写日期:______ 血型:_________
确诊疾病:_______________
你主要想解决哪些问题？______________________________
2. 饮食
食欲差
食量大
常吃甜食
常吃辣
爱吃肉
口味偏咸
爱吃水果
其它
3. 睡眠
入睡难
早醒
睡眠轻
多梦
睡不够
起夜
起后困倦
其它
4. 头部
头晕
头沉
头疼
头胀
健忘
头发干燥
发量少
其它
5. 眼睛
干涩
目赤
视物模糊
流泪
其它
6. 口
口干
咽干
口苦
口粘
口甜
喝水少
喝水多
其它
7. 胃部
胃胀
反酸
恶心
烧心
打嗝
嗳气
饭后腹胀
胃部凉
其它
8. 胸腹
心慌
心痛
两肋疼
胸闷
气短
声音小
干咳无痰
痰黄黏稠
痰白清晰
腹部凉
其它
9. 四肢
腰膝酸软
手脚冰凉
麻木
手脚心发热
其它
10. 出汗
白天汗多
睡觉汗多
汗少
汗有异味
其它
11. 大便
大便次数
干燥
先干后稀
不成形
粘马桶
放屁多
肠鸣
其它
12. 小便
量多
短少
色黄
色清
次数多
其它
正常
13. 身体
怕冷
怕热
怕风
怕湿
怕干燥
疲倦话少
易感冒
喜躺卧
其它
14. 性欲
减退
阳痿
早泄
滑精
其它
正常
15. 定期运动习惯
经常运动（每周3次以上）
偶尔运动（每周3次以下）
不怎么运动（每周少于1次）
16. 运动种类及每次运动时间
17. 日常工作强度
久坐
中强度运动
低强度运动
每天走路步数
18. 作息习惯
入睡时间
早起时间
午睡时间
睡前泡脚
睡前看手机
睡前3小时进食
19. 面部
干燥
淡白
萎黄
油腻
暗淡
两颧发红
粉刺
色斑
其它
20. 唇
淡白
深红
青紫
青黑
干裂
溃疡
糜烂
疔疮
其它
21. 神色
疲惫
萎靡
反应较慢
其它
正常
22. 形体
下垂
结实
柔软
宽厚
狭窄
骨骼粗
骨骼细
23. 声音
高
低
清
浊
缓
急
呃逆
嗳气
叹息
喑哑
24. 是否有喝酒吸烟习惯
否
有喝酒习惯
有抽烟习惯
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