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1. 1、姓 名:______
入院日期:______
病 案  号:_______
2、年龄
3、性别
4、合并症
5、既往VTE史
6、术前放疗史
7、术前化疗史
8、吸烟史
9、饮酒史
10、肌酐 (Cr, μmol/L) 术前
11、血糖
12、请上传图片：凝血八项
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项目名称
结果
项目名称1
结果1
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结果2
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结果3
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结果4
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结果5
项目名称6
结果6
项目名称7
结果7
项目名称8
结果8
13、术前D二聚体计数 (mg/L FEU)
14、术后D二聚体计数 (mg/L FEU)
15、纤维蛋白原 术前
16、白细胞计数 (WBC, ×10⁹/L)术前
17、中性粒细胞百分比 (NEUT%)术前
18、红细胞计数 术前
19、血红蛋白计数 术前
20、血小板计数 (PLT, ×10⁹/L)术前
21、血二氧化碳分压PCO2 术后
22、血氧分压PO2 术后
23、乳酸 mmolL术前（麻醉科）
24、乳酸 mmolL术后（ICU）
25、降钙素原 (PCT, ng/mL) 
26、住院病因
27、肿瘤类型为
28、手术方式
29、是否进行颈清扫术
30、颈清扫术为
31、是否行皮瓣移植
32、是否行颌骨切除
33、术中出血量/ml
34、手术时长/h
35、ICU卧床时间/h
36、术后卧床时间 =ICU+术后住院时间/h
37、是否需要鼻饲或肠外营养及持续时间
38、营养筛查评分
39、是否行气管切开术
40、BMI / kg/m²
41、血栓评分Caprini表
42、抗凝预防措施
43、是否使用抗凝药
44、术后是否发生VTE
45、VTE类型为
46、术中是否输血
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