23级动物医学4班

第一部分：基本信息

1. 你的学院

2. 姓名

3. 班级

4. 你的学历层次

本科生硕士研究生博士研究生

5. 你的年级

大一大二大三大四大五硕士一年级硕士二年级硕士三年级博士一年级及以上

6. 你的专业

第二部分：心理健康情况排查请你根据自身近6个月的实际情况，选择最符合的选项，若无特殊说明，均为单选题

7. 你是否有过自杀未遂的行为

从未有过1次2次及以上

8. 你近期是否有过自杀的想法、念头

完全没有偶尔有经常有一直被该想法困扰

9. 你的家族成员（父母、亲兄弟姐妹等）是否有精神疾病史

没有有

10. 你是否患有慢性疾病或其他严重躯体疾病

没有有，不影响正常学习生活有，已影响正常学习生活

11. 你是否有过精神疾病的就诊史

从未就诊曾就诊，已痊愈停药正在治疗/服药中

12. 你是否因心理问题有过休学、复学的经历

没有有

13. 近1年，你的家庭是否发生过重大变故（如亲人离世、家庭重大变故、重大经济纠纷等）

没有有，已基本平复有，仍对我造成持续困扰

14. 近1年，你是否遭受过自然灾害、意外事故等突发刺激事件

没有有，已基本平复有，仍对我造成持续困扰

15. 你是否受到过学校的严重处分

没有有

16. 你是否出现过考试多门不及格、挂科的情况

没有有，1-2门有，3门及以上

17. 你是否存在延期毕业、无法正常毕业的风险

没有有，风险较低有，风险较高

18. 近6个月，你是否被以下问题困扰

学业压力（学习难度、成绩、升学备考等）情感问题（恋爱关系、家庭亲子关系等）人际关系（宿舍关系、同学关系、师生关系等）经济压力（生活费、学费、家庭经济等）职业发展困扰（就业、实习、职业规划等）家庭问题（家庭矛盾、父母关系等）网络成瘾（过度沉迷游戏、短视频、社交软件等，无法自控）其他困扰（请补充）

19. 如果您选择了其他困扰，请在此补充

20. 上述困扰对你的影响程度如何

几乎没有影响有轻微影响，不影响正常学习生活有较大影响，已影响学习效率和日常生活影响极大，无法正常学习生活

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