戒毒人员体质与健康状况调查问卷

第一部分：基础信息与吸毒史
1. 请填写您的基本信息：
编号：
姓名：
大队：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：____岁
4. 请填写您的身高和体重：
身高（厘米）：
体重（公斤）：
5. 您的户籍所在：
6. 您的婚姻状况：
7. 您的文化程度：
8. 您一共吸了多少年毒（从第一次吸毒到最后一次入所）：____年
9. 您是第几次参加强制隔离戒毒？
10. 您本次入所的时长：已入所____个月
11. 您以前主要吸哪种毒品？
12. 您有没有得过下面这些病？
第二部分：生活习惯与骨骼情况
平时习惯
13. 您抽烟吗？
14. 在进来以前，您平时喝酒吗？
15. 您每天在室外晒太阳的时间，是不是很少（不到15分钟）？
16. 您是不是很少喝牛奶、酸奶，也很少吃豆腐？
17. 您过去有没有过骨折、骨裂或受伤的情况？
运动情况
18. 您进行体育锻炼的强度如何？
19. 您在进行上述强度的体育活动时，每次大约持续多久？
20. 您一个月进行几次上述体育活动？
第三部分：血压与心血管情况
21. 您有高血压吗？
22. 您的亲生父母或亲兄弟姐妹中，有没有人在55岁以前得过心肌梗死、中风？
23. 您平时吃饭口味清淡吗（不爱吃太咸的）？
24. 您平时喜欢吃肥肉、动物内脏（心肝肠等）、黄油等油很大的食物吗？
25. 您觉得自己的心理压力大吗？
26. 您现在每天吃降压药吗？
第四部分：呼吸与肺部情况
27. 进来以前，您工作或生活的地方，是不是经常灰尘很大，或者有刺鼻的气体、有毒的化学品？
28. 请根据您近1周的真实状态，对以下身体感觉进行打分：
咳嗽情况
0
5
咳痰情况
0
5
胸闷情况
0
5
爬楼喘气
0
5
干活家务
0
5
出门信心
0
5
睡眠情况
0
5
精神状态
0
5
29. 您的呼吸困难症状属于以下哪一级别？
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