高龄患者导管消融术临床数据收集问卷[2]

请您根据患者实际临床数据如实填写以下内容，所有信息仅用于临床研究，我们将严格保密。

一、患者基本信息

1. 住院号

2. 患者姓名

3. 性别

男(1)女(0)

4. 年龄(岁)

5. 身高(cm)

6. 体重(kg)

7. 吸烟史

有(1)无(0)

8. 饮酒史

有(1)无(0)

二、既往病史

9. 高血压

有(1)无(0)

10. 糖尿病

有(1)无(0)

11. 冠心病

有(1)无(0)

12. 心力衰竭

有(1)无(0)

13. NYHA分级

请选择

14. 脑卒中/TIA

有(1)无(0)

15. 外周血管病

有(1)无(0)

16. 慢性肾病

有(1)无(0)

17. COPD

有(1)无(0)

18. 甲状腺功能异常

有(1)无(0)

19. 既往PCI/CABG

有(1)无(0)

三、房颤相关信息

20. 房颤类型

请选择

21. 房颤病程(月)

22. 术前AAD

请选择

23. 左房内径LAD(mm)

24. LVEF(%)

25. LVEDD(mm)

26. 二尖瓣反流

请选择

四、实验室检验指标

27. 白细胞WBC(×10⁹/L)

28. 中性粒细胞NEU(×10⁹/L)

29. 淋巴细胞LYM(×10⁹/L)

30. 单核细胞MON(×10⁹/L)

31. 血小板PLT(×10⁹/L)

32. 血红蛋白HGB(g/L)

33. 白蛋白ALB(g/L)

34. 球蛋白

35. 碱性磷酸酶

36. 总胆固醇TC(mmol/L，如无填NA)

37. TG

38. CRP

39. HDL

40. LDL

41. 载脂蛋白A1

42. 载脂蛋白B

43. 肌酐Cr(μmol/L)

44. 尿酸UA(μmol/L)

45. 纤维蛋白原FIB(g/L，如无填NA)

46. INR

47. NT-proBNP(pg/mL，如无填NA)

五、手术相关信息

48. 消融方式

请选择

49. 术中复律

电复律胺碘酮复律普罗帕酮复律电复律+药物复律

50. 左心耳封堵

12

51. 手术日期(YYYY/MM/DD)

52. 手术总时长(min)

53. 术前抗凝

请选择

54. 术后AAD

请选择

六、术后并发症

55. 心包填塞

有(1)无(0)

56. 心包积液

有(1)无(0)

57. 卒中/TIA

有(1)无(0)

58. 肺静脉狭窄

有(1)无(0)

59. 膈神经麻痹

有(1)无(0)

60. 食管损伤

有(1)无(0)

61. 血管并发症

有(1)无(0)

62. 出血事件

有(1)无(0)

63. 30天死亡

有(1)无(0)

64. 30天再住院

有(1)无(0)

七、术后随访信息

65. 术后3月Holter

请选择

66. 术后6月Holter

请选择

67. 术后12月Holter

请选择

68. 复发类型

请选择

69. 复发

请选择

70. 是否再次消融

是(1)否(0)

71. 随访期卒中

有(1)无(0)

72. 随访期出血

有(1)无(0)

73. 随访期死亡

有(1)无(0)

74. 请补充其他未录入的特殊临床信息：

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