基于用户画像的AECOPD分级运动康复患者营养干预方案构建及可行性研究（横断面调查表)[复制][复制][复制]

编号：

一般资料

床号:
病案号:
姓名:
医疗诊断:
性别:
年龄(岁）:
身高（m）:
体重（Kg）:
BMI（kg/m2):
文化程度:
配偶情况:
职业:
就业情况:
居住地:
居住情况:
家庭人均收入/月:
医疗费用支付方式:
主要照顾者:
照护者是否参与日常饮食准备
吸烟史:
是否从事过粉尘或煤烟的工作:
饮酒史:
既往运动康复训练史:
患COPD（年）:
一年急性加重住院几次:
AECOPD的严重程度（GOLD分级）:
AECOPD的病情分级（基于Triangle模型)
AECOPD患者运动级别
既往史（合并症）:
用药史:
过敏史:
近3~6个月体重下降:
食欲评价:
咀嚼困难:
吞咽困难:
特殊饮食限制:
既往口服营养补充（ONS）使用史:
既往营养咨询史:
胃肠道症状（可多选）:
家庭氧疗情况:
本次住院是否使用全身糖皮质激素:
入住呼吸科时间（天）
白细胞计数（WBC）（×10⁹/L）
中性粒细胞计数（NEUT）（×10⁹/L)
淋巴细胞计数（LYM）(×10⁹/L) 
NLR（NEUT／LYM）
血红蛋白（Hb）g/L 
白蛋白（ALB）(g/L)
前白蛋白（PA）mg/L
球蛋白（GLB）g/L
总蛋白（TP）g/L
C反应蛋白（CRP）mg/L
上臂围（cm)
小腿围（cm)
握力(kg)
NRS2002评分（分）
GLIM诊断
MUST (营养不良通用筛查工具)（分）
MNA-SF (微型营养评估简表-老年)（分）
GNRI (老年营养风险指数)
查尔森共病指数（CCI）
Barthel指数总分（分）
呼吸困难指数（mMRC）（级）
CAT评分（分）
Borg呼吸困难量表（前）（分）
Borg呼吸困难量表（后）（分）
 6分钟步行实验（m)
入院日期:
出院日期:
转归:
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