清远暖心学堂“周末营”（连江社区）每周日报名表

尊敬的家长：

您好！欢迎您为孩子报名清远暖心学堂“周末营”。本问卷用于收集孩子及家庭的必要信息，以便我们做好活动安排、安全保障及服务对接。所有信息仅用于本次活动，我们将严格保密，请您放心填写。

请确保信息真实准确，填写完成后提交即可。工作人员将在5个工作日内与您联系确认报名结果，感谢您的支持与配合！

此份报名表为报名周日，地点在洲心街道连江社区平安驿站，时间为2026年9月17日-12月31日的每周日全天。

一、孩子基本信息
1. 孩子姓名：__________（请填写真实姓名）
2. 性别：
3. 年龄：____岁（需符合6-12岁要求）
4. 就读学校及年级：__________（例：清远XX小学三年级）
5. 兴趣爱好/特长：
6. 家长姓名：__________（孩子主要监护人）
7. 联系电话：__________（请填写常用手机号，确保畅通）
8. 紧急联系人姓名：__________（非主要监护人）
9. 紧急联系人电话：__________（与家长电话不同）
10. 家长职业类型（请勾选符合项）
11. 家庭住址（简要填写，便于了解活动辐射范围）：__________（例：清远XX区XX街道）
12. 能否确保孩子全程参与本次周末营（无特殊情况不缺席）？
13. 孩子日常接送安排
14. 孩子是否有过敏史（食物、药物、花粉等）？
15. 孩子是否有慢性疾病、特殊健康状况或需要特殊照顾的情况？
16. 您是否希望孩子在活动中重点提升哪方面能力？（可多选）
17. 您是否愿意作为家长志愿者参与周末营活动（单选·选填）提示：如协助活动、分享职业故事等
18. 其他需要主办方知晓的特殊情况或建议：
19. 知情同意
感谢您的认真填写！报名结果将在5个工作日内通过电话告知，请保持手机畅通。若有疑问，可拨打青桥社工咨询电话：18922558583（工作日9:00-12:00，14:30-17:30）。
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