老年肿瘤患者免疫联合化疗口腔衰弱一般资料调查表

编号：__________

调查时间点：T0

填表说明：

您好！本表用于了解您的基本情况、疾病治疗、生活习惯和健康状况，所有信息仅用于学术研究，严格保密，无任何风险。问卷大约占用您3分钟，请根据实际情况填写，感谢您的配合。

一、社会人口学特征

1. 您的年龄：______ 岁

2. 性别

男女

3. 教育程度

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

4. 居住方式

城市乡镇/农村

5. 婚姻状况

已婚离异/分居丧偶未婚

6. 主要照顾者

配偶子女其他亲属/护工无（独居）

二、疾病与治疗

7. 肿瘤类型

肺癌胃癌结直肠癌食管癌乳腺癌肝胆胰肿瘤其他______

8. 肿瘤分期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期

合并基础疾病数量

0 种1 种2 种≥3 种

10.

本次联合使用的免疫治疗药物类别

PD-1PD-L1其他免疫药物（填写具体药物名称）

11. 本次免疫联合化疗中的化疗药物组合类型

1. 紫杉类（紫杉醇 / 白蛋白紫杉醇 / 多西他赛）2. 铂类（顺铂 / 卡铂 / 奥沙利铂等）3. 氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨）4. 紫杉 + 铂联合（TP、DP 等方案）5. 铂 + 氟尿嘧啶联合（XELOX、FOLFOX 等方案）6. 其他化疗组合（请备注具体方案名称）

12. 完整免疫联合化疗方案

13. 医保类型

城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险商业医疗保险自费/无医保其他______（请注明）

14. 国家药品集采政策执行情况

非集采品种（原研药/进口药）集采品种（集采中选的国产仿制药）

三、生活习惯

15. 吸烟

否有（吸烟包年）

16. 饮酒史

从不饮酒已戒酒偶尔饮酒（每周＜3次）经常饮酒（每周≥3次）

17.

近3个月是否规律口服维生素制剂

是否

18. BMI

身高______ cm
体重______ kg
BMI=______ kg/m²（由研究者计算）

四、功能状态

19. Barthel指数总分：______分（0~100）（研究者填写）

五、实验室指标

20. 血清白蛋白（Alb）：______ g/L（研究者填写）

21. NLR = 中性粒细胞计数 ÷ 淋巴细胞计数 = ______（研究者填写）

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