不孕患者心理状态调查问卷[干预前]
尊敬的女士:
您好!首先感谢您能抽出宝贵时间参与此次的问卷调查，为了深入了解您的状态，更好的提供健康教育。我们需要了解您的下列信息，您的真实情况、想法及感受，这对我们的研究具有重要意义。为了保障您的权益，回答内容均予以保密，希望您根据实际情况填写问卷的每个项目，您的支持将是本研究成功的关键，再次感谢您的合作与支持!
一、一般资料调查表
（一）一般人口学资料
1. 您的家庭人均月收入
A.<3000 元
B.3000~5000 元
C.5001~10000 元
D.>10000 元
（二）不孕相关资料
2. 您是否存在家人生育催促
A. 无
B. 偶尔催促
C. 频繁催促
3. 您的家庭生育支持程度
A. 无支持
B. 支持程度一般
C. 支持程度较好
D. 支持程度非常好
二、焦虑自评量表 (SAS)
【说明】请仔细阅读以下 20 条文字，根据您最近一星期的实际感受选择对应选项，每题仅选一个答案。
4. 我觉得比平常容易紧张或着急
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
5. 我无缘无故地感到害怕
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
6. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
7. 我觉得我可能将要发疯
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
8. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
9. 我手脚发抖打颤
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
10. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
11. 我感觉容易衰弱和疲乏
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
12. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
13. 我觉得心跳很快
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
14. 我因为一阵阵头晕而苦恼
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
15. 我有晕倒发作，或感觉快要晕
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
16. 我吸气呼气都感到很容易
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
17. 我感到手脚麻木和刺痛
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
18. 我有胃痛和消化不良的痛苦
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
19. 我常常要小便
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
20. 我的手常常是温暖干燥的
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
21. 我感觉脸红发热
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
22. 我容易入睡并且一夜睡得很好
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
23. 我做噩梦
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
三、抑郁自评量表 (SDS)
【说明】请仔细阅读以下 20 条文字，根据您最近一星期的实际感受选择对应选项，每题仅选一个答案。
24. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
25. 我感到早晨心情最好
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
26. 我要哭或想哭
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
27. 我晚上睡眠不好
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
28. 我吃的和平时一样多
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
29. 我的性功能正常
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
30. 我发觉我的体重在下降
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
31. 我有便秘的苦恼
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
32. 我心跳比平时快
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
33. 我无缘无故感到疲劳
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
34. 我的头脑和平时一样清楚
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
35. 我觉得平时做的事情并没有困难
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
36. 我坐卧不安，难以保持平静
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
37. 我对将来抱有希望
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
38. 我比平时容易生气激动
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
39. 我觉得我能容易的做出决定
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
40. 我觉得自己是一个有用的人，有人需要我
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
41. 我的生活过的很有意思
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
42. 我认为如果我死了别人会生活的更好些
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
43. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
四、匹兹堡睡眠质量指数量表 (PSQI)
【说明】请根据您近 1 个月的睡眠情况，如实回答以下问题。
44. 近 1 个月，晚上上床睡觉通常______点钟
45. 近 1 个月，每晚入睡通常需要______分钟
46. 近 1 个月，通常早上______点起床
47. 近 1 个月，每夜通常实际睡眠______小时（不等于卧床时间）
48. 近1个月，因入睡困难(30分钟内不能入睡) 影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
49. 近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
50. 近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
51. 近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
52. 近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
53. 近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
54. 近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
55. 近1个月，因做噩梦影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
56. 近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
57. 近1个月，因其它影响睡眠的事情而烦恼:
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
如有,请说明:
58. 近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
59. 近 1 个月，您用药物催眠的情况
无
＜1 次 / 周
1~2 次 / 周
≥3 次 / 周
60. 近 1 个月，您常感到困倦吗
无
＜1 次 / 周
1~2 次 / 周
≥3 次 / 周
61. 近 1 个月，您做事情的精力不足吗
无
偶尔有
有时有
经常有
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