个人信息收集表

同学你好：本次摸排用于新生入学适应工作，帮助我们及时了解你的身心状态、家庭情况与发展需求，为你提供针对性支持。 所有信息严格保密，仅限本班班主任辅导员查阅。 请根据真实情况填写，感谢理解与配合！

1. 你所在班级是

请选择

2. 你的姓名是

3. 你有什么特长或爱好？（运动、艺术、写作、游戏等都可以说说，请具体列出）

4. 中学阶段，你有哪些比较突出的经历？

学科或科创竞赛获奖担任班干部 / 学生会工作志愿服务或社会实践文体活动获奖以上都没有其他

5. 你的身体状况，以下哪些情况符合你？

身体不错，没有特殊需要有慢性疾病或重大疾病史（哮喘、心脏病、糖尿病、贫血等）需要长期服药或定期复查对某些食物或药物过敏其他（注明）

6. 近三年内，你有没有做过手术，或发生过比较严重的人身意外（骨折、住院等）？

都没有做过手术发生过较严重的人身意外其他（注明）

7. 你目前主要和哪些家人一起生活？

父母双方父亲母亲（外）祖父母其他情况

8. 你和家人的相处氛围怎么样？

很融洽比较融洽一般有些紧张或疏远不方便回答

9. 你父母目前主要的工作或职业情况？

务农自由职业 / 个体经营在企事业单位或机关工作外出务工其他（注明）

10. 家庭经济方面，需不需要学校提供帮助？

暂不需要想了解相关资助政策（助学金、勤工助学等）需要申请经济支持不方便回答

11. 有没有民族习俗或宗教习惯？（饮食禁忌、节日、着装等）

没有特殊需要有（注明）

12. 你信仰的宗教是？

基督教天主教伊斯兰教道教（有师承的要选）佛教（有佛教皈依证的要选）

13. 进入新环境前的一两年里，你有没有过比较长时间的情绪低落、焦虑或压力很大的情况？

没有，整体状态不错偶尔会有，但自己能调整有过，持续了一段时间

14. 是否寻求过咨询/就诊？

是否

15. 现在是否在服用相关药物？

是否

16. 是否符合以下情况？

抑郁症焦虑症双相情感障碍（心境障碍）其他（请注明）

17. 你对入学后的未来，有什么初步规划？

专升本，继续升学深造毕业后直接就业参军入伍还没想好其他（注明）

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