2026级新生心理健康信息收集问卷

亲爱的同学：你好！欢迎来到学校。为帮助你更好地适应大学生活，学校正在开展新生心理健康信息收集工作。请根据你的实际情况，认真、如实、独立地完成以下题目。本次收集的所有信息将严格保密，仅用于学校心理健康教育与关怀服务，不会影响你的学业成绩、评优评先等任何评价，也不会向无关人员透露。作答没有对错之分，预计用时15—20分钟。如在作答过程中感到不适，可随时暂停，或联系辅导员、学校心理健康教育与咨询中心。感谢你的配合！
1. 请填写你的基础联系信息，便于后续开展关怀服务
学号：
姓名：
出生年月：
系部/专业/班级：
联系电话：
寝室号：
2. 你的性别
3. 你的民族
4. 你的生源地是：___ 省 ___ 市（县）
5. 你是否为独生子女
6. 你是否住校
7. 你的家庭所在地
8. 你的家庭状态
9. 你的主要抚养人
10. 请说明你的其他主要抚养人情况
11. 你的父母关系状况
12. 请说明你的父母关系其他情况
13. 你的父母婚姻状况
14. 你对家庭经济状况的自评
15. 父母对你的教养方式
16. 请说明其他教养方式情况
17. 你对自己亲子关系的自评
18. 家人对你在校情况的关心程度
19. 遇到困难时，你能否从家人那里获得支持
20. 你是否曾因父母外出务工等原因有过留守经历
21. 请填写你留守经历的时长（单位：年）
22. 你是否有被寄养的经历
23. 请填写你被寄养经历的时长（单位：年）
24. 成长过程中，你是否经历过以下事件
25. 请说明你经历的其他事件
26. 你是否接受过心理咨询或心理治疗
27. 请填写大致时间及原因
28. 你是否曾被医院诊断患有精神心理类疾病（如抑郁症、焦虑症、强迫症等）
29. 请填写诊断名称：___；目前是否在治疗：___
30. 你目前是否长期服用药物
31. 请填写药物名称：___；用途：___
32. 你本人是否患有重大躯体疾病
33. 请填写疾病名称：___；目前状况：___
34. 你的直系亲属（父母、兄弟姐妹、祖父母等）中是否有人患有精神心理类疾病
35. 请填写患病亲属与本人的关系
36. 请根据你入学后的实际情况，选择符合你情况的选项：1=完全不符合，2=比较不符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我能适应大学的学习节奏
我能适应大学的集体生活
我能与同学、室友相处融洽
我会经常想家，难以适应离开家人的生活
我最近睡眠质量不好
我最近感到情绪低落、提不起精神
我最近感到紧张、焦虑或不安
我最近感到孤独，缺少可以依靠的人
我觉得自己一无是处，对未来不抱希望
我最近食欲有明显变化（增多或减少）
37. 遇到心理困扰时，你通常愿意向谁倾诉
38. 如果学校提供心理帮助，你是否愿意主动求助
39. 你更希望通过哪些方式获得心理支持
40. 请说明你希望获得心理支持的其他方式
41. 近两周内，你是否有过伤害自己的念头
42. 近两周内，你是否有过结束自己生命的念头
43. 如果身边同学出现明显情绪异常，你会
44. 其他你想告诉学校或老师的事情（选填）
更多问卷 复制此问卷