仓田村儿童之家\n儿童需求调查问卷
您好!我们是仓田村儿童之家的社工,为了更好地了解您的需求,更好地提供优质的服务,我们开展本次需求调查问卷。衷心感谢您的支持与合作!
一、个人与家庭的基本情况
1. 儿童性别:
男
女
2. 儿童类型
孤儿
困境儿童
留守儿童
其他
3. 儿童年龄段:
0~3岁
4~6岁
7~12岁
13~18岁
4. 标题
低保家庭
低收入家庭
残疾人家庭
其他
5. 您家里有几口人
1~3人
4人
5人
6人
7人以上
6. 家庭有几人居住,日常生活照顾是谁承担:
7. 服务对象居住环境是否存在隐患(通过社工观察)?
8. 平时陪伴孩子多吗?原因是什么
二、社会支持系统
9. 您与同龄人交往怎样,有相互提供帮助吗?
10. 生活中遇到负面情绪,您是怎么处理的?(自己调节、与家人/朋友诉说、心态较好、较少有负面情绪)?
三、综合类需求
11. 您对青春期、自我保护、居家安全类知识是否了解?了解程度?
12. 你的兴趣爱好是?(可多选)
书法、绘画
唱歌、跳舞
阅读
手工制作
乐器类
棋牌桌游
运动
上网(玩游戏、刷视频)
其他
13. 您希望参加哪些类型的活动?(可多选)
家庭教育类活动
儿童保护、健康与安全教育内活动
亲子互动类活动
手工创作类活动
公益活动(志愿服务活动)
户外拓展类活动
其他
14. 您希望通过参加社区儿童(青少年)服务活动收获什么?(可多选)
结交朋友,提高社交能力
提高学习成绩
锻炼身体
希望能学习一些课外的知识
闲着无聊玩玩打发时间
其他
15. 您在日常生活当中存在其他困难或者需求需要社工帮助的?
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