洋溪卫生院老年人认知功能评估问卷
1. 姓名:
2. 身份证号码:
3. 性别:
男
女
4. 手机号码:
5. 年龄
6. 所在村所
7. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
8. 您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
9. 筛查医生护士
1.现在我告诉您三个词语,请您在我说完以后重复。(要提醒一下)小船——房子一一鱼
10. 2.检查者——在第一次重复中被试者记住了几个?第一次测验结果:
1
2
3
11. 3.检查者指着自己的肘部问:我们把这个叫做什么?
对
错
不能回答
3.检查者指着自己的肘部问:我们把这个叫做什么?
4.锤子一般用来做什么?(答案:钉钉子或类似意思)
5.您这附近最近的市场/商店在哪里?(超市、店铺、村部小卖铺)
6.今天是星期几?
7.现在是什么季节?
8.请先指一下窗户再指一下门
9.请您说出我之前告诉您的三个单词?9.1小船
9.2房子
9.3鱼
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